Перебои в работе сердца: когда обычное ЭКГ не выявляет проблему?

Ощущение замираний, толчков или учащенного сердцебиения — частая жалоба, с которой пациенты приходят к кардиологу. Однако стандартная электрокардиограмма в покое нередко оказывается нормальной, даже если приступы повторяются регулярно. Почему так происходит, и какие методы диагностики действительно позволяют выявить нарушения ритма — разбираем подробно.

Почему обычное ЭКГ не показывает перебои

Стандартная электрокардиограмма (ЭКГ) фиксирует электрическую активность сердца в течение короткого промежутка времени — обычно не более 10 секунд. При этом пациент находится в покое, в положении лежа, что исключает влияние физической или эмоциональной нагрузки. Если на момент записи сердце сокращается в нормальном ритме, ЭКГ покажет абсолютно нормальную картину — даже если у пациента регулярно возникают эпизоды экстрасистолии, тахикардии или других нарушений ритма.

Электрофизиологическая природа многих аритмий такова, что они возникают внезапно и проходят так же быстро, зачастую спонтанно. Например, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия или эпизоды фибрилляции предсердий могут длиться от нескольких секунд до нескольких минут, после чего ритм восстанавливается. Вероятность увидеть такие сбои на коротком ЭКГ — крайне низка, особенно если приступы случаются редко или не связаны с физической активностью.

Кроме того, некоторые аритмии появляются преимущественно ночью или в состоянии покоя — например, одиночные желудочковые экстрасистолы. При проведении ЭКГ в дневное время и в стабильном эмоциональном состоянии пациента такие нарушения могут не проявиться вовсе.

Таким образом, если есть жалобы на перебои в работе сердца при «нормальной» кардиограмме врач учитывает не только данные самой записи, но и анамнез пациента, частоту симптомов, их связь с нагрузкой, положением тела, приемом пищи или стрессом.

Какие аритмии остаются незамеченными

Нарушения ритма, которые не фиксируются на стандартной ЭКГ, могут иметь серьезное значение — как с точки зрения прогноза, так и с точки зрения риска осложнений. Некоторые из них проявляются настолько короткими эпизодами, что «уловить» их возможно только при длительном мониторинге. Ниже — примеры таких состояний.

• Редкие одиночные экстрасистолы

Возникают на фоне полного клинического благополучия, часто ночью или в покое. Не фиксируются на ЭКГ, если в момент записи отсутствуют.

• Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (ПСВТ)

Приступы кратковременны, возникают внезапно и так же внезапно прекращаются. Часто провоцируются стрессом или физической активностью.

• Пароксизмальная фибрилляция предсердий (ФП)

Может проходить бессимптомно или с ощущением «беспорядочного» сердцебиения. При коротких эпизодах фиксируется только при мониторинге.

• Ночная брадикардия или паузы в ритме (синдром слабости синусового узла)

Проявляется ощущением замираний сердца во сне или при пробуждении. Часто связана с возрастными изменениями проводящей системы.

• Желудочковые тахикардии коротких эпизодов (неспецифические)

Могут быть потенциально опасными, особенно у пациентов с органической патологией миокарда, но остаются недиагностированными без наблюдения в течение суток и более.

Когда нужно суточное мониторирование

Если жалобы на перебои в работе сердца повторяются, а стандартная кардиограмма не выявляет нарушений, следующим этапом диагностики становится суточное (или более длительное) мониторирование по Холтеру. В отличие от краткой записи, этот метод отслеживает работу сердца в течение 24 часов и более — в условиях естественной активности пациента.

Мониторинг осуществляется с помощью компактного портативного регистратора, к которому подключаются электроды, фиксирующие сердечный ритм непрерывно. Прибор сохраняет все данные, включая частоту сердечных сокращений, интервалы между ударами, наличие экстрасистол, эпизоды тахи- или брадикардии, а также вариабельность ритма, обнаруживает даже кратковременные пароксизмы, которые человек может не заметить субъективно.

Когда назначают Холтеровское мониторирование:

• жалобы на перебои, замирания, "перевороты" сердца;

• эпизоды необъяснимой слабости, головокружения или обмороков;

• подозрение на пароксизмальную аритмию (в том числе фибрилляцию предсердий);

• контроль эффективности антиаритмической терапии;

• оценка риска жизнеугрожающих нарушений ритма при структурных заболеваниях сердца (например, ИБС, кардиомиопатии);

• обследование перед установкой ЭКС (электрокардиостимулятора) или при подозрении на его некорректную работу.

Полезно дополнительно вести дневник самочувствия — любые симптомы (учащенное сердцебиение, боли, обмороки) записываются с указанием времени. Это помогает врачу сопоставить субъективные ощущения с данными ЭКГ и точнее интерпретировать результаты.

Дополнительные методы диагностики

Когда даже суточный мониторинг не дает ответов, а симптомы сохраняются, кардиолог может назначить специализированные методы регистрации кардиограммы. Их задача — зафиксировать именно тот момент, когда сердце «сбивается» с ритма, особенно если приступы происходят редко, нерегулярно или в условиях нагрузки.

ЭКГ с нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест)

Назначается при подозрении на ишемию миокарда или аритмии, возникающие при физической активности. Пациент выполняет нагрузку на велотренажере или беговой дорожке под постоянным контролем ЭКГ. Оценивается, как сердце реагирует на учащение пульса и повышение давления. Иногда именно во время теста удается «поймать» нестабильный ритм или признаки скрытой ишемии.

Регистраторы событий (кардиорекордеры)

Используются, если приступы происходят реже одного раза в сутки. Человек носит компактное устройство, которое он активирует вручную при появлении симптомов. Рекордер сохраняет несколько минут ЭКГ до и после события. Метод эффективен при пароксизмальных аритмиях, особенно если они сопровождаются ощущениями, которые можно вовремя распознать.

Имплантируемые петлевые мониторы (ILR)

Назначаются при очень редких, но потенциально опасных состояниях — например, при необъяснимых синкопе (обмороках) или подозрении на жизнеугрожающие паузы в ритме. Устройство имплантируют подкожно в области грудной клетки, и оно может фиксировать ЭКГ в течение месяцев и даже лет. Запись происходит автоматически по заданным критериям или вручную по нажатию на кнопку.

Перечисленные диагностические инструменты помогают увидеть то, что прячется за пределами стандартной диагностики: краткие эпизоды, связи с физической активностью, ночные нарушения или симптомы, которые человек не может точно описать.

Итак, нормальные показатели ЭКГ в покое не исключают наличия эпизодических нарушений ритма. Электрическая активность сердца оценивается в конкретный момент времени и не отражает полной картины, если аритмия проявляется спорадически — например, только ночью, при физической нагрузке или в стрессовых ситуациях. В таких случаях требуется дополнительная диагностика. Своевременное выявление нарушений ритма позволяет скорректировать тактику ведения пациента и снизить риск осложнений.