Боль в сердце - как лечить?

Спорные вопросы в лечении стенокардии

Когда я начал работать в 1988 году в кардиологическом отделении, обратили на себя внимание 2 интересные особенности, связанные с больными ишемической болезнью сердца (ИБС) – увеличение заболеваемости в холодное время года острым коронарным синдромом (ОКС), куда входят инфаркт миокарда и нестабильные формы стенокардии, и редкость выявления повышенного уровня холестерина у больных ИБС. В холодное время года отмечается рост заболеваемости респираторными инфекциями, и синхронно увеличивается количество больных ОКС. Это наводило на мысль о роли инфекции в заболеваемости ИБС, о чем я подробнее расскажу позже.

Сначала же я хотел остановиться на теме, которую с потрясающим воображение упорством надежно проплаченные фармацевтическими фирмами академики вытаскивают из нафталина уже несколько раз – на холестерине. Если исследовать уровень холестерина у какой – либо совокупности больных ИБС, то выяснится, что он повышен в той или иной степени максимум у 30%. Возникает резонный вопрос: «А холестерин ли является решающим фактором прогрессирования сосудистого процесса у больных ИБС?». Скорее всего, нет.

Однако ситуация продолжает развиваться по законам жанра, когда экономические вопросы перевешивают вопросы врачебного искусства. Фармбизнес, в котором крутятся во много раз большие, чем в медицине, деньги, откровенно коррумпирует медицину, начиная с «лидеров мнений» - лиц, облеченных должностями и учеными степенями, которые затем пытаются навязать выгодную фармфирмам трактовку основной массе медицинских работников. В угоду фармфирмам академики и прочие профессора «посоветовались» и решили, что верхний уровень холестерина в сыворотке крови должен быть не 6,5, а 5,5 ммоль/л.

Однако со временем и этого стало мало. В последние 2 – 3 года начали циркулировать откровенно патологические идеи, что снижать холестерин надо, даже если он изначально был в нормальных пределах, а именно 3,3 – 5,5 ммоль/л. Таким образом, происходит попытка стимулировать избыточное потребление препаратов, тормозящих синтез холестерина (статинов), которые являются далеко не самыми безопасными из лекарственных средств (внимательно читайте инструкции). Кроме того, избыточное снижение холестерина усиливает тенденцию к онкогенезу.

Дезагреганты

Важной составляющей лечения ИБС, и, в частности, стенокардии, являются дезагреганты, то есть средства, снижающие способность тромбоцитов к склеиванию, Стандартным препаратом в этой группе является аспирин.

В последние 10 лет усиленно пропагандировались 2 препарата – плавикс (клопидогрель) и тиклид. По итогам использования этих препаратов сделан вывод, что аспирин по дезагрегантному эффекту эти препараты не превосходят, количество побочных эффектов даже больше, диапазон доз такой же; при этом они отличаются от аспирина более высокой стоимостью.

В ряду лекарственных форм аспирина тоже много существенных различий. Препарат кардиомагнил относится к так называемым забуференным формам аспирина, то есть в таблетке кроме аспирина есть компонент, понижающий кислотность желудочного сока. Сначала этим компонентом была окись магния (эквивалент негашеной извести). Согласитесь, чтобы помещать такое в свой желудок, надо быть по-настоящему героической личностью. Затем «ошибка» была исправлена, и на этикетке кардиомагнила появмлась составляющая – гидроокись магния (неопасный реагент).

Более прогрессивными препаратами поначалу представлялись оболочечные формы аспирина (аспирин – кардио, тромбо – АСС). Оболочка этих таблеток обеспечивает растворение аспирина в тонком кишечнике, что уменьшает вероятность эрозивно – язвенных повреждений желудка.

Однако практика показала, что этот эффект существенно ниже того, что декларировался, и составляет около 40% снижения эрозивно – язвенных поражений по сравнению с обычным аспирином. При этом аспирин - кардио и тромбо – АСС существенно проигрывают обычному аспирину в ценовом отношении. Как говорится, если результат один и тот же, то зачем платить больше?

Гепарин и нитраты

В лечении стенокардии всегда присутствовали эти 2 группы препаратов. В последние годы их совершенно незаслуженно попытались подвергнуть «остракизму», причем делалось это без детального объяснения причин.

Если рассмотреть вопрос с гепарином, то этот препарат, уменьшающий свертываемость крови, в своем сегменте вообще никаким другим препаратом заменен быть не может. Является обязательным компонентом лечения всех острых состояний, протекающих с увеличением свертывания крови и тромбообразованием.

Кроме нефракционированного гепарина, в этой группе присутствуют фракционированный гепарин (фраксипарин, клексан) и гепариноиды (Вессел Дуэ). Попытка не использовать гепарин на стационарном этапе лечения нестабильной стенокардии существенно ухудшает результаты лечения.

Попытка отказаться от нитратов также ни к чему хорошему не привела. Среди 3 групп основных средств для лечения стенокардии (антиангинальных средств) – нитратов, бетаадреноблокаторов, антагонистов кальция – именно нитраты отличаются наибольшим эффектом на коротком (до 1 месяца) отрезке времени. Кроме того, при хроническом применении это единственный антиангинальный препарат, способный вызывать новообразование коронарных сосудов.

Кардиохирургия

Возможности кардиохирургии в плане лечения ИБС очень существенно продвинулись вперед. В дополнение к аортокоронарному шунтированию, появление внутрисосудистых (эндоваскулярных) методик – баллонной дилатации и стентирования коронарных сосудов буквально способно произвести революцию в неокрепших умах.

Однако при более спокойном ознакомлении с проблемой вырисовывается не столь радужная картина. Процесс в коронарных сосудах может быть в 3 формах: в крупных сосудах (проксимальный, или атеросклероз), в мелких сосудах (дистальный, или микроваскулит), и комбинация этих нарушений.

Так вот, методы кардиохирургии могут быть применены только при изолированной форме процесса в крупных коронарных сосудах. При других формах процессов применимы только консервативные (терапевтические) методы лечения.

Предуктал. История взлета и падения

В лечении стенокардии, как и многих других заболеваний, есть место мифологизации. В 80-е годы ХХ века бешеной популярностью пользовался препарат АТФ (аденозинтрифосфорная кислота). Якобы использование этого препарата позволяло улучшить энергообеспечение ишемизированного миокарда. При ретроспективной оценке выяснилось, что результативность использования этого препарата стремится к нулю.

Примерно в этот же период была сделана попытка внедрить в практику препарат глиосиз. Этому препарату приписывалась возможность в условиях существенного нарушения коронарного кровотока, ограничения доставки кислорода к миокарду, переключать обмен веществ в клетках миокарда с окислительного фосфорилирования на гликолиз, и, таким образом, несколько улучшать энергообеспечение. Препарат в условиях реальной клинической практики себя не «показал», и как – то тихо исчез с фармацевтического поля.

Но идея «впаривать» людям «чудодейственные» средства не умерла, и возродилась в форме препарата предуктал. Механизм действия, судя по аннотации, идентичен препарату глиосиз. Под предуктал проводилась колоссальной интенсивности информационная накачка.

При оценке декларируемого механизма действия препарата возникают вопросы:

1. При каких формах стенокардии может использоваться препарат?

Версия производителя (ВП): При всех.

Альтернативная версия (АВ): При стабильной стенокардии 3-4 функциональных классов.

2. Позитивно ли вмешательство препарата в обмен веществ в миокарде, если оксигенация (доставка кислорода) нарушена умеренно?

ВП: Позитивно.

АВ: Негативно, так как избыточное переключение обмена на гликолиз при сохраненной оксигенации приводит к на гликолиз при сохраненной оксигенации приводит к нарастанию лактатацидоза и падению энергообеспечения (синтеза АТФ).

3. Имеет ли смысл использовать препарат при других процессах в миокарде (миокардиты, миокардиодистрофии)?

ВП: Имеет (без объяснения причин).

АВ: Не имеет, так как при этих процессах оксигенация не нарушена, а неоправданное назначение препарата приводит к лактатацидозу и падению энергообеспечения миокарда, что вызывает появление симптомов сердечной недостаточности.

4. На каких лекарственных воздействиях должно быть сосредоточено внимание врача при стенокардии 3-4 функциональных классов?

ВП: Предуктал.

АВ: На основных антиангинальных средствах (нитраты, бетаадреноблокаторы, антагонисты кальция), дезагрегантах, для восстановления коронарного кровотока. Предуктал может быть использован как одно из возможных вспомогательных средств.

По итогам применения предуктала в последние 10 лет можно сказать, что приписываемые ему «уникальные» терапевтические свойства не нашли подтверждения в клинической практике и он вполне заслуживает отправки на «скамейку запасных».

Роль инфекции

В начале статьи я упоминал о четко прослеживающейся сезонности в увеличении заболеваемости острым коронарным синдромом. Острые респираторные вирусные инфекции обладают способностью вызывать обострение хронических инфекций; некоторые из них участвуют в развитии процессов в коронарных сосудах.

Согласно современным литературным данным, следующие комбинации микробных агентов имеют отношение к процессам в сегментах коронарного русла:

1. В крупных сосудах (атеросклероз) – цитомегаловирус, хламидия пневмонии.
2. В мелких сосудах (микроваскулит) – цитомегаловирус, вирус простого герпеса 2 типа, вирус опоясывающего герпеса.

Подтвердить активность инфекционного процесса можно с помощью следующих методов:

1. Полимеразная цепная реакция.
2. Иммуноферментные антитела.

Для подбора лечения необходимо выполнение иммунограммы.

Стандартная программа лечения коронарного процесса в фазе обострения:

1. Антибиотик, действующий на хламидию пневмонии.
2. Ацикловир и его аналоги.
3. Индукторы интерферона.
4. Другие иммуностимуляторы.
5. Антиангинальные препараты.
6. Дезагреганты.
7. Гепарин или его аналоги.

Лечение коронарного процесса в стадии ремиссии:

1. Бетаадреноблокаторы или антагонисты кальция.
2. Дезагреганты.
3. Малоактивные индукторы интерферона.
4. Малоактивные иммуностимуляторы других групп.

Более широкое использование, чем сейчас, новых концепций лечения, позволит улучшить управление течением коронарного процесса, снизить число эпизодов острого коронарного синдрома, замедлить процесс появления тяжелых поражений миокарда.