Осмотр грудной клетки и шеи

Осмотр грудной клетки врач должен провести в строгой последовательности. Сначала он оценит форму грудной клетки, расположение ключиц, надключичных и подключичных ямок, лопаток, потом охарактеризует тип дыхания, его частоту и ритм, отмечает во время дыхания движения правой и левой лопаток, участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры. Осмотр органов дыхания проводится в положении пациента стоя или сидя с обнаженным до пояса туловищем, равномерно освещенным со всех сторон.
Оценка формы грудной клетки
По форме грудная клетка бывает нормальной или патологической. У всех здоровых людей правильного телосложения отмечается правильно развитая нормальная грудная клетка, ее правая и левая половины симметричны, ключицы и лопатки находятся на одном уровне, надключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон. Патологическая форма грудной клетки развивается в результате как врожденных аномалий костей, так и различных хронических заболеваний, таких как эмфизема легких, рахит, туберкулез.
Выделяют несколько вариантов искривления позвоночника:
1) сколиоз — искривление в боковых направлениях;
2) кифоз — искривление назад с образованием горба;
3) лордоз — искривление вперед;
4) кифосколиоз — сочетание искривления позвоночника в сторону и кзади.
Чаще других встречается сколиоз, который развивается, как правило, у детей школьного возраста при неправильном сидении за партой, если последняя не соответствует росту школьника. Реже встречается кифосколиоз позвоночника и очень редко — лордоз. Искривления позвоночника, особенно кифоз, лордоз и кифосколиоз, вызывают резкую деформацию грудной клетки и тем самым изменяют физиологическое положение в ней легких и сердца, создавая неблагоприятные условия для их деятельности.
Форма грудной клетки может меняться также вследствие увеличения или уменьшения объема только одной половины грудной клетки (асимметрия грудной клетки). Эти изменения ее объема могут быть временными или постоянными.
Врач при осмотре может определить уменьшение объема одной половины грудной клетки. Грудная клетка вследствие уменьшения одной половины становится асимметричной: плечо на стороне уменьшенной половины опущено, ключица и лопатка расположены ниже, движения их во время глубокого вдоха и выдоха медленные и ограниченные, надключичные и подключичные ямки западают сильнее, межреберные промежутки резко уменьшены или совсем не выражены.
Для диагностики заболеваний легких имеет значение также оценка положения ключиц, надключичных ямок и лопаток, которые при различных патологических состояниях легких и грудной стенки могут занимать асимметричное положение. Например, более высокое положение ключицы и лопатки на одной стороне бывает при развитии крупозной пневмонии, переломе ребер и др. Положение ключицы и лопатки в таких случаях изменяется вследствие спазма грудных мышц как защитной реакции на чрезмерное раздражение болевых рецепторов при различных воспалениях.
Изменяется и глубина надключичной ямки. Более резкое ее западение на одной стороне нередко зависит от уменьшения верхушки легкого.
Оценка типа дыхания
Во время осмотра врач должен следить за дыхательными движениями грудной клетки пациента. При патологических состояниях, которые вызывают затруднение вдоха и выдоха, в акте дыхания начинают активно участвовать еще так называемые вспомогательные дыхательные мышцы.
Внимательно наблюдая за движениями грудной клетки и живота, врач может определить тип дыхания, его частоту, глубину и ритм.
Тип дыхания может быть грудным, брюшным или смешанным
Грудной тип дыхания. Дыхательные движения грудной клетки осуществляются в основном за счет сокращения межреберных мышц. При этом грудная клетка во время вдоха заметно расширяется и слегка приподнимается, а во время выдоха сужается и незначительно опускается. Такой тип дыхания называют еще реберным. Он встречается преимущественно у женщин.
Брюшной тип дыхания. Дыхательные движения при нем осуществляются главным образом диафрагмой; в фазе вдоха она сокращается и опускается, тем самым способствуя увеличению отрицательного давления в грудной полости и быстрому заполнению легких воздухом. Одновременно вследствие повышения внутрибрюшного давления смещается вперед брюшная стенка. В фазе выдоха происходят расслабление и подъем диафрагмы, что сопровождается возвращением стенки живота в исходное положение. Этот тип дыхания называют еще диафрагмальным. Он чаще встречается у мужчин.
Смешанный тип дыхания. Дыхательные движения совершаются одновременно за счет сокращения межреберных мышц и диафрагмы. Этот тип дыхания чаще наблюдается у лиц пожилого возраста и при некоторых патологических состояниях дыхательного аппарата и органов брюшной полости.
Определение частоты дыхания
Подсчет числа дыханий врач производит по движению грудной или брюшной стенки, причем незаметно для больного. Сначала он подсчитывает пульс, а затем число дыханий в минуту. У взрослого здорового человека в покое число дыхательных движений составляет 16—20 в минуту, у новорожденного — 40—45 (это число у ребенка с возрастом постепенно уменьшается). Во сне дыхание урежается до 12—14 в минуту, а при физической нагрузке, эмоциональном возбуждении, после обильного приема пищи учащается. Более отчетливо частота дыхания изменяется при некоторых патологических состояниях.