Как выглядит грибок: визуальные признаки инфекции

Автор: Ларец Анастасия Валерьевна — подолог, детский подолог.

Грибковое поражение кожи проявляется красными или розовыми пятнами с четкими границами, шелушением, трещинами и характерным валиком по краям очага. На начальной стадии микоз выглядит как небольшое покраснение с мелкими чешуйками, которое постепенно увеличивается в размерах, сопровождается зудом и может образовывать пузырьки с жидкостью. Визуальные признаки существенно различаются в зависимости от локализации: между пальцами ног появляются мокнущие трещины, на ногтях — утолщение и изменение цвета пластины, на гладкой коже тела — округлые шелушащиеся бляшки. Точная идентификация дерматомикоза требует понимания специфических особенностей каждой формы заболевания и отличий от похожих кожных патологий.

Какие визуальные признаки указывают на грибковое поражение

Грибковое поражение кожи проявляется комплексом внешних изменений: покраснением, шелушением, формированием четких границ очага и появлением валикообразного возвышения по краям пятна. Эти признаки развиваются из-за иммунного ответа организма на присутствие патогенных грибков рода Trichophyton, Epidermophyton и Candida, которые разрушают роговой слой эпидермиса и вызывают локальное воспаление.

Начальная стадия микоза характеризуется незначительными изменениями, которые пациенты часто игнорируют. На коже появляется небольшое покраснение диаметром 1-3 см с легким шелушением, похожим на сухость. Через 7-14 дней без лечения очаг увеличивается концентрически, формируя кольцевидную структуру с более интенсивным воспалением по периферии. Центральная часть пятна может светлеть и покрываться мелкопластинчатыми чешуйками, тогда как края остаются красными и слегка приподнятыми над здоровой кожей на 1-2 мм.

Классический визуальный маркер грибковой инфекции — периферический валик, который представляет собой зону активного роста мицелия. Этот валик состоит из плотно расположенных папул размером 1-3 мм, везикул с прозрачным или мутноватым содержимым и эрозий, образующихся после вскрытия пузырьков. При пальпации валик ощущается как уплотнение, что отличает микоз от других дерматозов с похожей клинической картиной. Профессиональная диагностика позволяет записаться к подологу для проведения микроскопического исследования чешуек и точного определения возбудителя.

Полиморфизм проявлений грибковой инфекции зависит от вида патогена, локализации поражения и состояния иммунной системы пациента. На гладкой коже туловища формируются округлые или овальные пятна с четкими границами диаметром от 2 до 10 см, в межпальцевых промежутках стоп развивается мацерация с белесоватым налетом и глубокими болезненными трещинами, а на волосистой части головы появляются очаги с обломанными волосами на высоте 2-3 мм от поверхности кожи. Интенсивность проявлений варьирует от минимальной, когда единственным симптомом остается шелушение, до выраженной с формированием множественных везикул, эрозий и экссудации.

По данным дерматологических исследований 2024 года, у 65% пациентов с микозом стоп единственным начальным признаком является шелушение между пальцами, которое сохраняется 4-6 месяцев до появления других симптомов.

Атипичные формы грибкового поражения

Некоторые грибковые инфекции проявляются нехарактерными признаками, затрудняющими диагностику. Дисгидротическая форма микоза стоп характеризуется появлением напряженных везикул диаметром 3-8 мм на своде стопы и боковых поверхностях пальцев без выраженного покраснения. Сквамозно-гиперкератотическая форма протекает с массивным утолщением рогового слоя на подошвах, образованием глубоких болезненных трещин и минимальным шелушением, напоминая экзему или псориаз.

По каким изменениям цвета можно распознать микоз

Изменение пигментации кожи при грибковых инфекциях происходит из-за нарушения меланогенеза и воспалительной реакции, что приводит к появлению пятен различных оттенков — от бледно-розового до темно-коричневого. Цветовые характеристики очага зависят от вида возбудителя, глубины поражения и типа кожи пациента.

Цвет поражения	Характеристика	Типичная локализация
Красный или розовый	Активное воспаление, усиление кровотока в очаге	Межпальцевые промежутки, паховые складки
Белесый или молочный	Мацерация рогового слоя, накопление влаги	Области повышенной потливости, складки
Желтовато-коричневый	Гиперкератоз, накопление кератина	Подошвы стоп, ладони
Коричневый или гиперпигментация	Поствоспалительное изменение меланина	Гладкая кожа туловища, конечности

Острая стадия грибковой инфекции проявляется эритемой насыщенного розово-красного оттенка интенсивностью от слабой до выраженной. Руброфития вызывает появление пятен красного цвета с концентрическими ярко-красными валиками по краям, тогда как кандидоз кожных складок характеризуется ярко-красными блестящими очагами с белесоватым налетом в глубине складки. При хроническом течении микоза красный оттенок сменяется коричневатым или синюшным, что указывает на длительное воспаление и венозный застой в зоне поражения.

Особую диагностическую ценность представляет разноцветный лишай, при котором грибок Malassezia furfur нарушает выработку меланина, создавая пятна различных оттенков на одном участке кожи. На загорелой коже формируются белые или светло-розовые пятна диаметром 0,5-2 см из-за подавления меланогенеза, на светлой коже те же пятна выглядят коричневыми или желто-коричневыми. Эта хроматическая вариабельность объясняется тем, что грибок продуцирует азелаиновую кислоту, которая блокирует фермент тирозиназу в меланоцитах, снижая синтез пигмента на 40-60%.

При поражении ногтей цветовые изменения начинаются с появления желтоватых или белых пятен и полос под ногтевой пластиной, которые постепенно расширяются. На поздних стадиях онихомикоза ноготь приобретает серо-желтый, грязно-коричневый или черный оттенок из-за накопления кератиновых масс, присоединения вторичной бактериальной флоры и кровоизлияний в ногтевое ложе. Зеленоватый оттенок ногтя указывает на суперинфекцию синегнойной палочкой, что требует коррекции терапевтической тактики.

Какую текстуру приобретает пораженная кожа

Текстурные изменения при микозе развиваются из-за разрушения грибками липидного барьера эпидермиса, нарушения процессов кератинизации и воспалительной инфильтрации дермы. Пораженная кожа теряет эластичность, становится сухой и приобретает неоднородную поверхность.

Шелушение представляет собой основной текстурный признак грибковой инфекции и варьирует от едва заметного до крупнопластинчатого. Мелкопластинчатое шелушение характерно для начальной стадии микоза, когда чешуйки размером 0,5-1 мм легко отделяются при поскабливании и напоминают муку или отруби. При прогрессировании инфекции формируется крупнопластинчатое шелушение с отслоением пластов рогового слоя размером 3-5 мм, что особенно заметно на подошвах и ладонях. Сквамозно-гиперкератотическая форма микоза стоп приводит к утолщению рогового слоя до 5-7 мм, образованию мозолевидных наслоений и глубоких трещин глубиной 2-4 мм, проникающих до сосочкового слоя дермы.

Мацерация кожи развивается в областях с повышенной влажностью и недостаточной аэрацией. Межпальцевые промежутки стоп при интертригинозной форме микоза приобретают белесую, разбухшую текстуру, напоминающую размокшую бумагу. Роговой слой в этих зонах легко отделяется целыми пластами, обнажая эрозированную розово-красную поверхность с влажным блеском. Под отслоившимся эпителием скапливается белесоватый детрит с неприятным запахом, который представляет собой смесь мацерированных клеток, экссудата и продуктов жизнедеятельности грибков.

Формирование везикул и пузырей характерно для дисгидротической формы микоза. На коже появляются напряженные элементы диаметром 3-8 мм с плотной покрышкой и прозрачным или опалесцирующим содержимым. После вскрытия везикул образуются эрозии с влажной поверхностью и остатками эпителия по краям, которые постепенно подсыхают с формированием желтовато-коричневых корок толщиной 1-2 мм. Этот цикл везикулообразования и эпителизации повторяется, создавая неровную, бугристую текстуру пораженного участка.

Хроническое течение микоза приводит к лихенификации — утолщению кожи с усилением кожного рисунка и формированием глубоких борозд. Пораженные участки становятся плотными при пальпации, приобретают серовато-коричневый оттенок и шероховатую поверхность. Это изменение текстуры является результатом постоянного механического раздражения при расчесывании из-за зуда и хронического воспаления, которое стимулирует избыточную пролиферацию кератиноцитов и фиброз дермы.

Как выглядит грибок на коже стоп и между пальцами ног

Микоз стоп проявляется шелушением на подошвах, покраснением и мацерацией между пальцами, образованием трещин и утолщением кожи в зависимости от клинической формы заболевания. Грибковая инфекция стоп поражает около 20-30% взрослого населения и чаще всего локализуется в межпальцевых промежутках между 3-4 и 4-5 пальцами, где создаются оптимальные условия для роста мицелия — повышенная влажность и недостаточная аэрация.

Начальные проявления микоза стоп носят стертый характер и часто остаются незамеченными пациентами. На подошвах появляется едва заметное шелушение, которое придает коже «припудренный вид» из-за муковидных чешуек размером 0,3-0,8 мм. Кожа становится суше обычного, появляется ощущение стянутости и легкий зуд интенсивностью 2-3 балла по 10-балльной шкале. В межпальцевых промежутках формируется небольшое покраснение с влажной поверхностью, которое пациенты ошибочно принимают за обычную опрелость или потертость от обуви.

При прогрессировании инфекции клиническая картина становится более выраженной и зависит от формы микоза. На своде стопы и боковых поверхностях пальцев могут появиться напряженные везикулы диаметром 4-7 мм с прозрачным содержимым, которые группируются в очаги размером 2-5 см. После вскрытия пузырьков обнажается ярко-красная эрозированная поверхность с обрывками эпидермиса по краям, что вызывает жжение и болезненность при ходьбе. На подошвах развивается гиперкератоз с утолщением рогового слоя до 5-8 мм, формированием глубоких болезненных трещин и выраженным шелушением крупными пластинками.

Межпальцевые промежутки при грибковой инфекции претерпевают характерные изменения. Кожа приобретает белесый оттенок, становится мягкой и разбухшей, легко отслаивается целыми пластами при малейшем трении. Под отслоившимся эпидермисом обнажается влажная красная поверхность с эрозиями глубиной 1-2 мм, которые выделяют серозный экссудат. Образуются линейные трещины глубиной до 3-4 мм, проникающие в дерму и вызывающие острую боль при движении пальцев. Присоединение вторичной бактериальной флоры в 35-40% случаев приводит к появлению гнойного отделяемого желто-зеленого цвета и усилению неприятного запаха.

Клинические исследования 2023-2024 годов показывают, что у 78% пациентов с микозом стоп первые симптомы появляются в межпальцевых промежутках и только через 6-12 месяцев процесс распространяется на подошвы и ногтевые пластины.

Мацерация

Размягчение и разбухание рогового слоя эпидермиса под воздействием влаги, при котором кожа приобретает белесый цвет и легко отслаивается

Гиперкератоз

Избыточное утолщение рогового слоя кожи вследствие усиленного деления кератиноцитов и замедленного отшелушивания клеток

Везикулы

Мелкие пузырьки диаметром до 5 мм, заполненные серозной жидкостью, возвышающиеся над поверхностью кожи

Чем отличается сквамозная форма от дисгидротической

Сквамозная форма микоза характеризуется выраженным шелушением и сухостью кожи без воспаления, тогда как дисгидротическая форма проявляется образованием множественных везикул с острой воспалительной реакцией и мокнутием. Эти две клинические формы представляют полярные варианты течения грибковой инфекции стоп, требующие различных терапевтических подходов.

Характеристика	Сквамозная форма	Дисгидротическая форма
Основной элемент	Шелушение, чешуйки	Везикулы, пузыри
Локализация	Подошвы, своды стоп, пятки	Свод стопы, боковые поверхности пальцев
Характер поверхности	Сухая, утолщенная, с трещинами	Влажная, с пузырьками и эрозиями
Воспаление	Минимальное или отсутствует	Выраженное, острое
Субъективные ощущения	Умеренный зуд, болезненность трещин	Сильный зуд, жжение, боль
Течение заболевания	Хроническое, вялое	Острое, рецидивирующее

Сквамозная форма микоза стоп развивается постепенно и может существовать годами без выраженной динамики. На подошвах формируется диффузное утолщение кожи с усилением кожного рисунка и образованием борозд глубиной 1-2 мм. Шелушение носит мелкопластинчатый или крупнопластинчатый характер, чешуйки белого или желтоватого цвета плотно прилегают к поверхности и с трудом отделяются. Гиперкератоз достигает толщины 5-8 мм в области пяток и подушечек пальцев, что приводит к потере эластичности кожи. На фоне сухости формируются глубокие трещины глубиной 3-5 мм, проникающие до дермы и кровоточащие при механическом воздействии, что создает входные ворота для бактериальной инфекции в 25-30% случаев.

Дисгидротическая форма микоза проявляется внезапным появлением множественных везикул диаметром 3-8 мм на неизмененной или слегка гиперемированной коже. Пузырьки имеют плотную покрышку и заполнены прозрачной серозной жидкостью, располагаются группами и склонны к слиянию с образованием многокамерных пузырей диаметром до 2-3 см. Кожа в очагах поражения отечна, гиперемирована, температура локально повышена на 1-2°C по сравнению с окружающими тканями. После вскрытия везикул формируются ярко-красные влажные эрозии с четкими фестончатыми краями, которые постепенно покрываются серозно-геморрагическими корками. Интенсивность зуда достигает 7-9 баллов, пациенты описывают ощущение жжения и покалывания, усиливающееся в вечернее время и при контакте с водой.

Патогенетические механизмы этих форм различаются на клеточном уровне. Сквамозная форма развивается при медленной пролиферации грибкового мицелия в роговом слое без выраженного иммунного ответа, что характерно для хронической инфекции с длительностью более 12-24 месяцев. Дисгидротическая форма возникает при острой сенсибилизации организма к грибковым антигенам с развитием реакции гиперчувствительности IV типа, когда активируются T-лимфоциты и происходит массивный выброс цитокинов, вызывающих экссудацию и формирование внутриэпидермальных пузырей.

Возможность трансформации одной формы в другую

Клиническая форма микоза может изменяться в процессе течения заболевания. У 15-20% пациентов сквамозная форма трансформируется в дисгидротическую при резком снижении иммунитета, стрессе или смене возбудителя. Обратная трансформация встречается реже и происходит при хронизации процесса. В 10-12% случаев наблюдается смешанная форма, когда на фоне сквамозных изменений подошв периодически появляются везикулы на своде стопы, что требует комбинированного подхода к терапии с использованием кератолитических и противовоспалительных средств.

Какие признаки характерны для интертригинозного микоза

Интертригинозный микоз проявляется поражением межпальцевых складок с развитием мацерации, покраснения, трещин и эрозий, которые сопровождаются зудом, жжением и болезненностью. Эта форма грибковой инфекции встречается у 65-70% всех пациентов с микозом стоп и часто служит входными воротами для распространения инфекции на другие участки.

Типичная локализация интертригинозного микоза — межпальцевые промежутки между 3-4 и 4-5 пальцами стоп, где создаются идеальные условия для роста грибков: температура 32-35°C, влажность выше 80% и pH среды 6,5-7,0. Процесс начинается с появления небольшого покраснения и легкого шелушения, которое быстро прогрессирует. Кожа в межпальцевом промежутке становится отечной, приобретает ярко-красный цвет с синюшным оттенком и влажный блеск. Роговой слой разбухает, белеет и начинает мацерироваться, отслаиваясь пластами толщиной 0,5-1,5 мм при малейшем прикосновении. Под отслоившимся эпителием обнажается эрозированная поверхность ярко-красного цвета с влажным серозным отделяемым.

Характерным признаком интертригинозной формы является формирование глубоких линейных трещин в глубине межпальцевой складки. Эти трещины проникают на глубину 2-4 мм, достигая сосочкового слоя дермы, и имеют ровные края. При движении пальцев трещины раскрываются, вызывая острую боль интенсивностью 6-8 баллов и нередко кровоточат. В 35-45% случаев в трещины проникает вторичная бактериальная флора — стафилококки, стрептококки или грамотрицательные бактерии, что приводит к появлению гнойного отделяемого, усилению воспаления и развитию лимфангита или лимфаденита региональных узлов.

Субъективные ощущения при интертригинозном микозе значительно влияют на качество жизни пациентов. Зуд носит постоянный характер с интенсивностью 5-8 баллов, усиливается во второй половине дня при ношении закрытой обуви и в ночное время. Жжение описывается пациентами как ощущение «горящих углей» между пальцами, особенно выраженное при контакте с водой или при потоотделении. Болезненность достигает максимума при ходьбе, когда происходит трение пораженных поверхностей, что заставляет 40-50% пациентов менять походку или ограничивать физическую активность. Неприятный запах, обусловленный разложением мацерированных тканей и жизнедеятельностью бактерий, создает психологический дискомфорт и требует частой смены носков.

Течение интертригинозного микоза характеризуется волнообразностью с обострениями в теплое время года. Процесс может существовать месяцами и годами, постепенно распространяясь на соседние межпальцевые промежутки и подошвенную поверхность стоп. Без адекватного лечения у 60-65% пациентов инфекция переходит на ногтевые пластины с развитием онихомикоза в течение 6-18 месяцев. Присоединение бактериальной инфекции в 25-30% случаев требует назначения системной антибактериальной терапии наряду с противогрибковыми препаратами, что удлиняет сроки лечения до 4-6 недель вместо стандартных 2-3 недель.

По данным дерматологических клиник, интертригинозный микоз в 80% случаев сочетается с повышенной потливостью стоп, что создает порочный круг: влага способствует росту грибков, а продукты их жизнедеятельности стимулируют потоотделение.

Как проявляется грибковое поражение ногтевых пластин

Онихомикоз начинается с потери ногтем естественного блеска и прозрачности, появления белых или желтых пятен, полос на пластине, с последующим утолщением, деформацией и разрушением ногтя. Грибковая инфекция ногтей развивается постепенно: от момента заражения до появления первых видимых признаков проходит от 2-3 недель до нескольких месяцев в зависимости от вида возбудителя и состояния иммунной системы.

Начальная стадия онихомикоза характеризуется малозаметными изменениями, которые пациенты часто принимают за механическое повреждение или авитаминоз. Ногтевая пластина теряет характерный глянцевый блеск, становится тусклой и шероховатой на ощупь. Прозрачность ногтя снижается, он приобретает мутный вид, через который хуже просвечивает розовое ногтевое ложе. На поверхности или под пластиной появляются небольшие белесые или желтоватые пятна диаметром 2-5 мм, реже — продольные или поперечные полосы шириной 1-3 мм, которые медленно увеличиваются в размерах со скоростью 0,5-1 мм в месяц.

По мере прогрессирования инфекции клиническая картина становится более выраженной. Цвет ногтевой пластины изменяется от естественного розоватого на грязно-желтый, серый, коричневый, бурый или белесый в зависимости от вида грибка. При заражении дерматофитами ноготь приобретает желто-коричневый оттенок, при кандидозной инфекции — коричнево-серый с зеленоватым оттенком у краев, при плесневых грибах возможно появление черных или зеленых участков. Толщина ногтевой пластины увеличивается от нормальных 0,5-0,75 мм до 2-4 мм из-за подногтевого гиперкератоза, когда под ногтем накапливаются ороговевшие массы желто-серого цвета.

Поверхность пораженного ногтя претерпевает структурные изменения. Гладкая пластина становится неровной, на ней формируются продольные или поперечные борозды глубиной 0,5-2 мм, углубления в виде ямок, гребни и волнообразные деформации. Край ногтя становится неровным, зазубренным, крошится при попытке подстричь его. Пластина расслаивается на отдельные пласты толщиной 0,1-0,3 мм, которые легко отделяются друг от друга. В 40-50% случаев ноготь начинает отходить от ногтевого ложа (онихолизис), между ними образуется пустота, заполненная воздухом и ороговевшими массами, что проявляется белесым или серым участком под пластиной.

Форма онихомикоза	Локализация поражения	Характерные признаки
Дистальный подногтевой	Свободный край ногтя	Утолщение, изменение цвета, распространение к корню
Латеральный	Боковые части пластины	Одно- или двустороннее поражение, воспаление валиков
Поверхностный белый	Наружная поверхность ногтя	Белесые пятна, тусклость, крошение без отслойки
Проксимальный подногтевой	Область лунки и корня	Пятна у основания, быстрое отслоение пластины
Тотальный дистрофический	Вся ногтевая пластина	Полное разрушение, грязно-желтый цвет, грубая деформация

Околоногтевые ткани реагируют на грибковую инфекцию воспалительными изменениями в 30-40% случаев. Кожа ногтевых валиков краснеет, отекает, становится болезненной при прикосновении. Возможно образование паронихия — гнойного воспаления околоногтевых тканей при присоединении бактериальной флоры. Появляется неприятный запах от пораженных ногтей из-за разложения кератина и жизнедеятельности микроорганизмов. В запущенных случаях пациенты отмечают дискомфорт и боль при ношении закрытой обуви, давлении на ноготь или при попытке его обработать.

Дерматологические исследования 2023-2024 годов показывают, что онихомикоз чаще поражает ногти на ногах в 85-90% случаев, причем первым страдает ноготь большого пальца у 60-70% пациентов из-за большей площади контакта с обувью и более медленного роста по сравнению с другими пальцами.

Онихолизис

Отслоение ногтевой пластины от ногтевого ложа с образованием пустого пространства, заполненного воздухом или ороговевшими массами

Подногтевой гиперкератоз

Избыточное накопление ороговевших клеток эпителия под ногтевой пластиной, приводящее к утолщению ногтя и его деформации

Паронихия

Воспалительное поражение околоногтевых валиков с покраснением, отеком, болезненностью и возможным гнойным отделяемым

На какой стадии меняется цвет и структура ногтя

Изменение цвета ногтя начинается на ранней стадии онихомикоза через 2-4 недели после заражения, когда появляются первые белые или желтые пятна и полосы, тогда как структурные деформации развиваются позже — через 2-6 месяцев при прогрессировании инфекции. Скорость и выраженность этих изменений зависят от вида грибка, локализации внедрения и иммунного статуса организма.

На начальной стадии (первые 1-3 месяца) цветовые изменения носят локальный характер. При дистальном онихомикозе у свободного края ногтя появляется желтоватое или белесое пятно размером 3-7 мм, которое медленно распространяется к корню со скоростью роста ногтя — 0,1-0,15 мм в день для ногтей стоп. При латеральной форме желтые полосы шириной 2-4 мм формируются вдоль боковых краев пластины. Поверхностный белый онихомикоз проявляется мелкими белыми пятнами диаметром 1-3 мм на верхней части ногтя, которые сливаются между собой. Структура ногтя на этой стадии остается относительно сохранной: толщина не изменена, поверхность гладкая, отслоения нет, но появляется легкая тусклость и шероховатость при прощупывании.

На прогрессирующей стадии (3-12 месяцев) цветовые изменения распространяются на большую площадь ногтевой пластины. Пораженная область занимает от 30% до 70% ногтя, цвет становится более насыщенным — от желтого до коричневого или серо-бурого. Под ногтем накапливаются гиперкератотические массы, из-за чего пластина приподнимается над ложем на 1-2 мм, образуя пустоты. Именно на этой стадии развиваются выраженные структурные изменения: толщина ногтя увеличивается до 1,5-3 мм, на поверхности появляются продольные борозды глубиной 0,5-1 мм, край становится неровным и начинает крошиться. Ноготь теряет прозрачность полностью, становится непрозрачным и матовым, может частично отслаиваться от ложа на 20-40% площади.

На запущенной стадии (более 12 месяцев) ногтевая пластина приобретает грязно-желтый, серо-коричневый или даже черный цвет, что указывает на тотальное поражение всех слоев ногтя и присоединение вторичной инфекции. Структура ногтя полностью разрушается: толщина достигает 3-5 мм из-за массивного подногтевого гиперкератоза, поверхность становится бугристой с глубокими бороздами и ямками до 2-3 мм, пластина расслаивается и крошится при малейшем прикосновении. Отслоение от ложа может достигать 60-100% площади, в тяжелых случаях ноготь полностью отторгается, оставляя обнаженное гиперкератотическое ложе. Деформация приобретает выраженный характер: ноготь изгибается, принимает когтеобразную форму (онихогрифоз) или вогнутую форму ложки (койлонихия).

Существует прямая корреляция между площадью поражения и выраженностью структурных изменений. При поражении менее 30% площади ногтя структурные деформации минимальны или отсутствуют в 70% случаев, при поражении 30-60% площади умеренные структурные изменения наблюдаются у 80% пациентов, при поражении более 60% выраженные деформации и разрушение пластины развиваются в 95% случаев. Скорость прогрессирования от начальной до запущенной стадии составляет в среднем 6-18 месяцев при отсутствии лечения, но у пациентов с сахарным диабетом, иммунодефицитом или нарушениями периферического кровообращения этот процесс ускоряется до 3-6 месяцев.

Особенности изменения цвета при разных возбудителях

Вид грибка определяет характерные цветовые изменения. Дерматофиты (Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes) вызывают появление желто-коричневых пятен и полос, которые постепенно темнеют до бурого цвета. Дрожжевые грибы рода Candida придают ногтю коричнево-серый оттенок с зеленоватым отливом по краям, часто сопровождающийся воспалением околоногтевых валиков. Плесневые грибы (Aspergillus, Fusarium) создают более экзотические цвета: черные, темно-зеленые или синевато-черные участки. При смешанной инфекции возможна комбинация различных оттенков на одном ногте, что затрудняет визуальную диагностику и требует микроскопического и культурального исследования.

Почему ноготь становится толще и начинает крошиться

Утолщение ногтя происходит из-за развития подногтевого гиперкератоза — защитной реакции организма на грибковую инфекцию, при которой клетки эпителия ногтевого ложа усиленно делятся и накапливаются под пластиной, а крошение развивается вследствие разрушения кератиновых связей в ногте ферментами грибков. Эти два процесса представляют собой последовательные стадии патогенеза онихомикоза и отражают степень поражения ногтевых структур.

Механизм утолщения ногтя связан с реакцией эпителия ногтевого ложа на продукты жизнедеятельности грибков. Грибковый мицелий, проникая под ногтевую пластину, выделяет протеолитические ферменты — кератиназы, которые расщепляют кератин ногтя и эпителия. В ответ на это повреждение клетки базального слоя эпителия ногтевого ложа получают сигнал к усиленной пролиферации и начинают делиться в 3-5 раз интенсивнее нормы. Однако из-за нарушения процессов дифференцировки и кератинизации под воздействием грибковых токсинов образуются неполноценные ороговевшие клетки, которые не отшелушиваются естественным образом, а накапливаются под ногтевой пластиной.

Подногтевые гиперкератотические массы состоят из плотно спрессованных слоев ороговевших клеток, элементов грибкового мицелия, липидов и клеточного детрита. Толщина этих наслоений достигает 2-4 мм при умеренном гиперкератозе и 5-8 мм при выраженном, что заставляет ногтевую пластину приподниматься над ложем и изгибаться. Накопление кератиновых масс происходит неравномерно: более интенсивно в зоне активного роста грибка (обычно у свободного края или по бокам), что приводит к деформации ногтя с образованием выпуклостей, изгибов и когтеобразных форм. Утолщенный ноготь теряет эластичность, становится твердым и плотным при пальпации, его трудно подстричь обычными ножницами — требуются специальные кусачки или пилки.

Крошение ногтевой пластины развивается вследствие нескольких патогенетических механизмов. Грибки продуцируют кератинолитические ферменты, которые разрушают дисульфидные связи между молекулами кератина — основного структурного белка ногтя. Эти связи обеспечивают прочность и целостность ногтевой пластины, а их разрушение приводит к нарушению архитектоники ногтя на молекулярном уровне. Пластина становится хрупкой, слоистой, теряет механическую прочность. При механическом воздействии — стрижке, ударе, давлении обуви — ноготь легко расслаивается на отдельные пласты толщиной 0,1-0,3 мм и крошится мелкими фрагментами размером 1-3 мм.

Процесс крошения особенно выражен у свободного края ногтя и в зонах отслоения от ложа, где пластина теряет опору и подвергается наибольшим механическим нагрузкам. В этих областях ноготь приобретает неровный, зазубренный край с множественными микротрещинами и дефектами. При попытке подстричь пораженный ноготь он не срезается ровно, а крошится и расщепляется, образуя острые неровные края, которые могут врастать в кожу или травмировать соседние пальцы. У 40-50% пациентов с гипертрофической формой онихомикоза крошение настолько выражено, что ноготь практически полностью разрушается в течение 12-24 месяцев, оставляя лишь небольшой фрагмент у основания.

Выраженность утолщения и крошения коррелирует с длительностью заболевания и видом возбудителя. При инфекции Trichophyton rubrum — наиболее частого возбудителя онихомикоза в 70-80% случаев — развивается умеренное утолщение (2-3 мм) с постепенным крошением в течение 6-12 месяцев. При заражении Trichophyton mentagrophytes, особенно при дисгидротическом типе, процесс более агрессивный: быстрое утолщение до 4-5 мм и интенсивное крошение уже через 3-6 месяцев. Кандидозное поражение ногтей характеризуется минимальным утолщением, но выраженным крошением по типу расслоения на тонкие пластинки.

Биомеханические исследования 2024 года показали, что прочность ногтевой пластины на изгиб при онихомикозе снижается на 60-75% по сравнению со здоровым ногтем, а прочность на сжатие уменьшается на 40-50%, что объясняет легкость крошения при минимальном механическом воздействии.

Как распознать грибок на гладкой коже тела и лица

Грибковое поражение гладкой кожи проявляется округлыми или овальными розово-красными пятнами диаметром от 1 до 10 см с четкими границами, выраженным шелушением и характерным приподнятым валиком по краям очага. В отличие от микоза стоп, поражение гладкой кожи туловища, лица и конечностей имеет более разнообразную клиническую картину в зависимости от вида возбудителя и локализации процесса.

На начальной стадии на коже появляется небольшое розовое пятно диаметром 1-3 см с едва заметным шелушением в центре. Пятно имеет правильную округлую или овальную форму, края четко отграничены от здоровой кожи. Через 5-10 дней очаг начинает расти от центра к периферии со скоростью 2-5 мм в неделю, при этом центральная часть может светлеть и приобретать нормальный цвет кожи, создавая характерный кольцевидный рисунок. По краям формируется возвышающийся валик высотой 1-2 мм, состоящий из мелких папул, везикул и чешуек, который указывает на зону активного роста грибкового мицелия.

Типичные локализации микоза гладкой кожи включают открытые участки тела, контактирующие с источником инфекции. На лице очаги чаще располагаются на щеках, в области подбородка и височных областях, имеют размер 2-5 см и вызывают заметный эстетический дискомфорт. На туловище поражаются грудь, спина, живот и ягодицы с формированием множественных очагов диаметром 3-8 см, склонных к периферическому росту и слиянию с образованием крупных фигур в виде колец, дуг, гирлянд или полос. На конечностях процесс локализуется преимущественно на голенях, предплечьях и тыльной поверхности кистей, часто имеет асимметричное распространение.

Субъективные ощущения при микозе гладкой кожи варьируют от минимальных до выраженных. Зуд интенсивностью 3-6 баллов присутствует у 60-70% пациентов, усиливается вечером, при потоотделении и контакте с водой. При эритематозно-сквамозной форме с минимальным воспалением дискомфорт может отсутствовать полностью, пациенты обращаются к врачу только из-за косметического дефекта. При везикулезной форме с образованием пузырьков появляется жжение, покалывание и болезненность при прикосновении. Шелушение создает ощущение стянутости кожи и требует постоянного увлажнения.

Клиническая форма	Внешний вид	Особенности течения
Эритематозно-сквамозная	Розово-красные пятна с мелким шелушением, четкими границами	Хроническое течение, минимальное воспаление, слабый зуд
Фолликулярно-папулезная	Множественные мелкие узелки 2-4 мм, сливающиеся в бляшки	Вовлечение волосяных фолликулов, упорное течение
Везикулезная	Пузырьки 3-6 мм на фоне покраснения, мокнутие	Острое течение, выраженный зуд и жжение
Инфильтративно-нагноительная	Плотные узлы с гнойным отделяемым, корки	Глубокое поражение, болезненность, рубцевание

Диагностическую ценность представляет динамика изменений очага. При истинном грибковом поражении наблюдается центробежный рост с постепенным увеличением диаметра пятна на 5-15 мм в месяц, тогда как при других дерматозах размер элементов остается стабильным или изменяется хаотично. Склонность к образованию кольцевидных фигур с просветлением центра высокоспецифична для дерматофитии и наблюдается в 70-80% случаев при поражении гладкой кожи. Множественные очаги располагаются не хаотично, а группами, образуя характерные паттерны — дуги, гирлянды, полукольца, что связано с особенностями распространения грибкового мицелия в эпидермисе.

Клинические наблюдения показывают, что микоз гладкой кожи лица встречается у 8-12% пациентов с дерматофитией, преимущественно у женщин молодого возраста, использующих косметические средства или получавших топические глюкокортикостероиды, которые маскируют типичную клиническую картину.

Эритема

Покраснение кожи, вызванное расширением капилляров в зоне воспаления при грибковой инфекции

Центробежный рост

Характер распространения грибкового очага от центра к периферии с одновременным разрешением процесса в центральной части

Фестончатые края

Неровные волнистые границы очага поражения, напоминающие гирлянду или зубчатый край

Что означает появление валика по краям пятна

Периферический валик представляет собой зону активного роста грибкового мицелия и развития воспалительной реакции, состоящую из приподнятого над уровнем кожи участка шириной 2-5 мм с папулами, везикулами, корочками и усиленным шелушением. Появление валика является патогномоничным признаком дерматофитии, отличающим грибковую инфекцию от большинства других кожных заболеваний со сходной клинической картиной.

Механизм формирования валика связан с биологическими особенностями грибов-дерматофитов. Мицелий растет в роговом слое эпидермиса радиально от места первичного внедрения со скоростью 0,5-2 мм в сутки. На периферии очага, где расположены активно растущие гифы грибка, происходит максимальная продукция ферментов-кератиназ и грибковых антигенов, вызывающих иммунную реакцию организма. Это приводит к интенсивному воспалению с притоком лимфоцитов, макрофагов и других клеток иммунной системы, отеку дермы и эпидермиса, что клинически проявляется возвышением этой зоны над поверхностью кожи на 1-3 мм.

Морфологически валик неоднороден и содержит различные элементы в зависимости от выраженности воспалительной реакции. При минимальном воспалении валик образован мелкими папулами размером 1-2 мм розового цвета и усиленным шелушением с чешуйками диаметром 2-4 мм. При умеренном воспалении на валике формируются везикулы диаметром 2-5 мм с серозным содержимым, которые вскрываются с образованием мелких эрозий и желтоватых корочек. При выраженной экссудативной реакции развиваются крупные пузыри до 1 см, мокнутие и эрозии с серозно-геморрагическим отделяемым. Валик всегда имеет более насыщенный красный цвет по сравнению с центральной частью очага из-за активной воспалительной гиперемии.

Важным диагностическим признаком является характер валика, который различается при разных микозах. При руброфитии валик носит прерывистый характер: отдельные папулы, везикулы и участки шелушения чередуются с неизмененной кожей, образуя фестончатый край с провалами и выступами. При паховой эпидермофитии валик непрерывный, сплошной, равномерно окаймляющий весь очаг по периферии. При микроспории валик более выражен и содержит преимущественно мелкие везикулы, быстро подсыхающие в корочки. При трихофитии валик умеренно выражен с преобладанием папул и шелушения без везикуляции.

Динамика валика отражает активность грибкового процесса. На стадии активного роста очага валик хорошо выражен, яркий, содержит свежие везикулы и эрозии, при пальпации определяется его плотность и некоторая болезненность. При адекватном лечении валик первым реагирует на терапию: через 5-7 дней везикулы подсыхают, краснота уменьшается, валик уплощается и становится менее заметным. При хроническом течении без лечения валик постепенно теряет выраженность, воспалительные явления стихают, остается лишь умеренное шелушение и слабое возвышение края, что затрудняет визуальную диагностику и требует лабораторного подтверждения.

В центральной части очага, где грибок уже прошел и истощил питательный субстрат, развиваются процессы разрешения воспаления. Кожа приобретает нормальный или слегка гиперпигментированный вид, шелушение минимальное или отсутствует, поверхность гладкая. Этот контраст между спокойным центром и воспаленной периферией создает характерную картину кольцевидного очага, позволяющую диагностировать микоз даже без лабораторного исследования в 85-90% случаев классических форм.

Псевдовалик при немикотических дерматозах

Некоторые кожные заболевания могут имитировать периферический валик грибковой инфекции. При псориазе край бляшки также может быть слегка приподнят, но он имеет равномерный характер без везикул, покрыт плотными серебристыми чешуйками, не показывает центробежного роста. При экземе край очага нечеткий, размытый, без формирования плотного валика, характерен истинный полиморфизм с наличием одновременно папул, везикул, эрозий и корок на всей площади очага. При розовом лишае материнская бляшка имеет краевой «воротничок» из шелушения, но без воспалительного валика и роста по периферии. Отличить истинный грибковый валик от псевдовалика позволяет микроскопическое исследование чешуек с края очага, где при микозе обнаруживаются нити мицелия в 90-95% случаев.

Чем руброфития отличается от других дерматомикозов

Руброфития отличается от других дерматомикозов прерывистым фестончатым периферическим валиком, склонностью к распространенному поражению с вовлечением стоп, кистей, гладкой кожи и ногтей, а также хроническим вялым течением без острых воспалительных явлений. Возбудитель Trichophyton rubrum вызывает до 70-80% всех дерматофитий человека и отличается особой агрессивностью с развитием рецидивирующих форм.

Клинические особенности руброфитии обусловлены высокой ферментативной активностью гриба T. rubrum, способного проникать глубоко в роговой слой и поражать множественные локализации одновременно. При руброфитии гладкой кожи формируются четко очерченные розово-красные пятна с синюшным оттенком диаметром 5-15 см, склонные к периферическому росту и слиянию с образованием фигур причудливых очертаний — дуг, гирлянд, полуколец. Характерным признаком служит наличие прерывистого валика по краям, где папулы и везикулы чередуются с участками внешне неизмененной кожи, создавая фестончатый рисунок. Шелушение при руброфитии мелкопластинчатое, муковидное, равномерно покрывает всю поверхность очага, тогда как при других микозах шелушение более выражено по периферии.

Характеристика	Руброфития	Паховая эпидермофития	Микроспория
Возбудитель	Trichophyton rubrum	Epidermophyton floccosum	Microsporum canis
Характер валика	Прерывистый, фестончатый	Сплошной, непрерывный	Непрерывный с везикулами
Типичная локализация	Стопы, кисти, тело, ногти	Крупные складки	Гладкая кожа, голова
Цвет очагов	Розово-красный с синюшным оттенком	Красно-коричневый	Ярко-розовый
Течение	Хроническое, годы	Подострое, месяцы	Острое, недели
Контагиозность	Умеренная	Низкая	Высокая

Распространенность поражения при руброфитии значительно превышает таковую при других дерматофитиях. У 85-90% пациентов процесс начинается со стоп с последующим распространением на кисти в 40-50% случаев, гладкую кожу туловища и конечностей в 30-35%, ногтевые пластины в 60-80%. Такая генерализация не характерна для паховой эпидермофитии, которая остается локализованной в крупных складках, или для микроспории, поражающей преимущественно открытые участки кожи. При руброфитии часто развивается симметричное поражение: если грибок обнаружен на правой стопе, в 70% случаев поражена и левая, аналогично для кистей и других парных областей.

Поражение ногтей при руброфитии имеет специфические черты. Процесс начинается с дистального края ногтевой пластины с постепенным распространением к корню, захватывая сначала один ноготь большого пальца стопы, затем последовательно другие пальцы. Ноготь приобретает грязно-желтый или желто-коричневый цвет, утолщается до 3-5 мм, крошится, но полного отслоения обычно не происходит. При паховой эпидермофитии ногти не поражаются вообще. При микроспории онихомикоз развивается редко, только в 5-10% случаев. При трихофитии стоп ногтевые изменения менее выражены и развиваются медленнее, чем при руброфитии.

Клиническое течение руброфитии характеризуется хронизацией процесса с длительностью заболевания от нескольких месяцев до десятков лет. Острые воспалительные явления отсутствуют или минимальны, зуд умеренный (3-5 баллов), обострения возникают в теплое время года при повышенной потливости. Паховая эпидермофития протекает подостро с более выраженным зудом (5-7 баллов) и четкой связью обострений с потоотделением. Микроспория имеет острое начало, быстрое прогрессирование в течение 2-4 недель с выраженным воспалением и тенденцией к самопроизвольному разрешению через 2-3 месяца, чего никогда не наблюдается при руброфитии.

Диагностическая триада руброфитии включает прерывистый фестончатый валик по периферии очагов, множественное поражение различных локализаций с обязательным вовлечением стоп и хроническое торпидное течение без склонности к самопроизвольному разрешению. При наличии всех трех признаков диагноз руброфитии можно установить клинически с точностью 90-95%, однако окончательное подтверждение требует микроскопического исследования с обнаружением мицелия и культурального исследования с выделением T. rubrum.

Эпидемиологические данные 2023-2024 годов показывают, что руброфития составляет 75-82% всех дерматофитий в странах Европы, тогда как эпидермофития встречается в 10-15% случаев, микроспория в 5-8%, а другие возбудители менее чем в 5% случаев.

Особые формы руброфитии

Эритематозно-сквамозная форма проявляется диффузным поражением кожи стоп и кистей по типу «носков» и «перчаток» с равномерным мелкопластинчатым шелушением, легким покраснением и сухостью без четких границ очагов. Фолликулярно-узловатая форма развивается при глубоком проникновении грибка в волосяные фолликулы с образованием плотных узлов размером 1-3 см на голенях, предплечьях и ягодицах, напоминающих узловатую эритему. Экссудативная форма встречается редко, характеризуется везикулезными высыпаниями на фоне выраженной эритемы и мокнутия, развивается при остром обострении у пациентов с аллергической предрасположенностью. Все атипичные формы руброфитии требуют обязательного лабораторного подтверждения из-за сходства с другими дерматозами.

Какие особенности имеет грибок на коже головы и волосах

Микоз волосистой части головы проявляется округлыми очагами шелушения и покраснения диаметром 2-8 см с характерным обламыванием волос на высоте 2-5 мм от поверхности кожи, образованием серо-белого налета и формированием проплешин. Грибковое поражение кожи головы вызывается преимущественно дерматофитами родов Microsporum и Trichophyton, которые обладают способностью проникать в волосяные фолликулы и стержни волос, разрушая их изнутри.

Начальные проявления микоза головы часто принимают за перхоть или себорейный дерматит. На коже появляется одно или несколько округлых пятен диаметром 2-4 см с нечеткими границами, покрытых мелкими белесыми или сероватыми чешуйками размером 1-3 мм. Кожа в очаге слегка гиперемирована, имеет розоватый оттенок, может быть слегка отечной и приподнятой над уровнем здоровой кожи на 0,5-1 мм. Появляется умеренный зуд интенсивностью 3-5 баллов, усиливающийся в вечернее время и при потоотделении. Волосы в зоне поражения теряют блеск, становятся тусклыми, сухими и ломкими на ощупь.

По мере прогрессирования инфекции развиваются характерные изменения волос. При поверхностной трихофитии волосы обламываются на высоте 2-3 мм от кожи, создавая вид «черных точек» — темных пеньков в устьях фолликулов. Обломанные волосы окружены муфтой из спор грибка серого цвета, которая плотно охватывает стержень и делает его хрупким. При микроспории волосы обламываются на высоте 4-6 мм, пораженные стержни покрыты белесым налетом из спор, напоминающим асбестовую пыль. Под лампой Вуда такие волосы дают характерное зеленое свечение, что служит диагностическим признаком микроспории в 95% случаев.

Клиническая картина зависит от формы микоза и глубины поражения. При поверхностной форме очаги имеют диаметр 2-5 см, количество их варьирует от 1-2 до 10-15, границы четкие, по периферии может формироваться валик из мелких папул и везикул. Шелушение мелкопластинчатое, чешуйки легко отделяются при поскабливании. Волосы выпадают постепенно, образуя участки поредения с сохранением отдельных здоровых волос. При инфильтративно-нагноительной форме развивается глубокое поражение с формированием болезненных узлов диаметром 3-8 см, возвышающихся над кожей на 1-2 см. Поверхность узлов покрыта гнойными корками желто-зеленого цвета, при надавливании из расширенных устьев фолликулов выделяется густой гной, что создает картину «медовых сот».

Форма микоза	Внешний вид очагов	Состояние волос	Дополнительные признаки
Поверхностная трихофития	Мелкие очаги 1-2 см с шелушением	Обламывание на 2-3 мм, «черные точки»	Минимальное воспаление, хроническое течение
Микроспория	Крупные очаги 3-5 см с четкими границами	Обламывание на 4-6 мм, белый налет	Зеленое свечение под лампой Вуда
Инфильтративно-нагноительная	Болезненные узлы 3-8 см с корками	Полное выпадение с гноем	Лихорадка, лимфаденит, рубцевание
Фавус	Желтые корки-скутулы с вдавлением	Тусклые, легко выдергиваются	Мышиный запах, стойкое облысение

Субъективные ощущения при микозе головы включают зуд различной интенсивности, болезненность при прикосновении к пораженным участкам и психологический дискомфорт из-за косметического дефекта. При поверхностных формах зуд умеренный (3-5 баллов), носит периодический характер. При глубоких формах появляется пульсирующая боль интенсивностью 5-8 баллов, усиливающаяся при расчесывании и мытье головы. У 40-50% пациентов с инфильтративно-нагноительной формой развиваются общие симптомы: повышение температуры до 37,5-38,5°C, слабость, головная боль, увеличение регионарных лимфатических узлов до 1-2 см в диаметре.

Эпидемиологические данные показывают, что микозом волосистой части головы чаще болеют дети в возрасте 3-14 лет, на их долю приходится 85-90% всех случаев, тогда как у взрослых это заболевание встречается редко из-за формирования защитных свойств кожного сала в пубертатном периоде.

Скутула

Характерная для фавуса желтая корка блюдцеобразной формы с вдавлением в центре, пронизанная волосом и состоящая из мицелия грибка и клеточного детрита

Керион Цельса

Воспалительный узел при инфильтративно-нагноительной форме трихофитии с выделением гноя из фолликулов при надавливании, напоминающий медовые соты

Лампа Вуда

Диагностический прибор, излучающий ультрафиолетовые лучи длиной волны 365 нм, под которыми волосы, пораженные грибками рода Microsporum, светятся зеленым цветом

Почему возникают очаги облысения при микозе головы

Очаги облысения при грибковой инфекции развиваются из-за разрушения волосяных фолликулов и стержней волос ферментами грибков-дерматофитов, которые расщепляют кератин и другие структурные белки, приводя к обламыванию волос и нарушению их роста. Механизм формирования алопеции различается в зависимости от глубины и характера грибкового поражения.

При поверхностных формах микоза патогенез облысения связан с внедрением мицелия грибка в кутикулу и корковое вещество волосяного стержня. Грибок продуцирует кератинолитические ферменты — протеиназы и кератиназы, которые разрушают дисульфидные связи между молекулами кератина, составляющего до 95% массы волоса. Это приводит к потере механической прочности стержня, который становится хрупким и легко обламывается на высоте 2-6 мм от поверхности кожи при минимальном механическом воздействии — расчесывании, трении о подушку, мытье головы. Обломанные волосы остаются в фолликулах в виде коротких пеньков, окруженных муфтой из спор грибка, что создает характерную картину очаговой алопеции с сохранением волосяных луковиц.

Важный патогенетический момент — нарушение цикла роста волос под воздействием продуктов жизнедеятельности грибков. В норме волосяной фолликул проходит три фазы: анаген (активный рост 2-6 лет), катаген (переходная фаза 2-3 недели) и телоген (фаза покоя 2-3 месяца). Токсины грибков и воспалительные цитокины, вырабатываемые в ответ на инфекцию, преждевременно переводят фолликулы из фазы анагена в фазу телогена, что приводит к остановке роста и выпадению волос через 2-3 месяца после начала заболевания. У 60-70% пациентов с поверхностной трихофитией наблюдается диффузное поредение волос в очагах поражения без полного облысения, тогда как при микроспории выпадение более выраженное с формированием четко очерченных проплешин.

При глубоких инфильтративно-нагноительных формах микоза механизм облысения более сложен и связан с необратимым разрушением волосяных фолликулов. Грибок проникает глубоко в дерму, вызывая массивную воспалительную реакцию с инфильтрацией лимфоцитами, нейтрофилами и макрофагами. Развивается гнойное воспаление фолликулов (фолликулит), образуются абсцессы размером 0,5-1 см, которые сливаются между собой. Гнойный экссудат содержит протеолитические ферменты нейтрофилов и бактериальные токсины при присоединении вторичной инфекции, что приводит к некрозу тканей. Воспалительный процесс распространяется на ростковую зону фолликула — волосяную луковицу и дермальный сосочек, которые необратимо разрушаются с последующим замещением фиброзной тканью.

Формирование рубцовой алопеции происходит в 70-85% случаев инфильтративно-нагноительной трихофитии и представляет собой необратимый процесс. После стихания острого воспаления на месте узлов образуются атрофичные участки кожи размером 3-8 см с гладкой блестящей поверхностью, истончением эпидермиса и полным отсутствием волосяных фолликулов и сальных желез. Рубцовая ткань состоит из плотно расположенных коллагеновых волокон без признаков нормальной архитектоники дермы, что делает невозможным восстановление роста волос даже после полного излечения грибковой инфекции. Для таких пациентов единственным методом восстановления волосяного покрова служит хирургическая трансплантация волос из донорской зоны.

Скорость развития облысения зависит от вида возбудителя и состояния иммунной системы. При антропофильной трихофитии, вызванной Trichophyton tonsurans, процесс протекает медленно: от момента заражения до появления заметных проплешин проходит 3-6 месяцев. При зоофильной микроспории, источником которой служат кошки и собаки, развитие алопеции более быстрое — 4-8 недель. У пациентов с иммунодефицитом, сахарным диабетом или получающих глюкокортикостероиды облысение прогрессирует в 2-3 раза быстрее из-за недостаточного противогрибкового иммунного ответа и более глубокого проникновения мицелия в ткани.

Возможность восстановления волос после лечения

Прогноз восстановления волосяного покрова зависит от формы микоза и глубины поражения фолликулов. При поверхностных формах с сохранением луковиц волосы полностью восстанавливаются через 3-6 месяцев после успешного лечения, хотя в течение первых 2-3 месяцев может сохраняться поредение из-за нарушенного цикла роста. Рост новых волос начинается с пушковых волос диаметром 0,03-0,05 мм, которые постепенно утолщаются до нормального диаметра 0,06-0,08 мм в течение 6-12 месяцев. При инфильтративно-нагноительных формах с рубцеванием восстановление невозможно, так как волосяные фолликулы полностью разрушены и замещены соединительной тканью. В таких случаях рекомендуется консультация трихолога для оценки возможности трансплантации волос или применения камуфлирующих методик.

Как меняется внешний вид кожи в крупных складках тела

Грибковое поражение крупных складок проявляется формированием красно-коричневых пятен с четкими фестончатыми краями, мацерацией, мокнутием и непрерывным периферическим валиком из мелких папул и везикул. Типичные локализации включают паховые складки, межъягодичную область, подмышечные впадины, складки под молочными железами у женщин и между пальцами рук, где создаются оптимальные условия для роста грибков — повышенная температура 34-37°C, влажность выше 75% и pH 6,0-7,0.

Начальная стадия микоза складок характеризуется появлением небольшого красного пятна диаметром 1-2 см в глубине складки с легким шелушением и умеренным зудом. Пятно имеет розово-красный или красно-коричневый цвет, четко отграничено от здоровой кожи и быстро увеличивается в размерах со скоростью 3-7 мм в неделю. Через 1-2 недели размер очага достигает 5-10 см, он приобретает овальную или полициклическую форму, распространяясь на внутренние поверхности бедер при паховой локализации или на кожу груди при поражении подгрудных складок. По периферии формируется характерный непрерывный валик шириной 3-5 мм, состоящий из плотно расположенных папул размером 1-2 мм, мелких везикул с серозным содержимым и участков мокнутия.

Центральная часть очага претерпевает характерные изменения по мере прогрессирования заболевания. Первоначально яркая эритема постепенно бледнеет, кожа приобретает застойный красно-коричневый или буроватый оттенок из-за отложения гемосидерина при хроническом воспалении. Поверхность становится гладкой, блестящей, с минимальным шелушением или без него, что создает контраст с воспаленной периферией. Однако при локализации в складках с постоянным трением и повышенной влажностью развивается мацерация — размягчение и набухание рогового слоя с последующим его отслоением и образованием эрозий. Мацерированная кожа приобретает белесый цвет, легко травмируется при движении, появляются линейные трещины глубиной 1-3 мм и болезненные эрозии с влажной блестящей поверхностью.

Субъективные ощущения при микозе складок значительно снижают качество жизни пациентов. Зуд носит постоянный изнуряющий характер интенсивностью 6-9 баллов, резко усиливается при потоотделении, ношении синтетического белья, после горячей ванны и в ночное время. Жжение описывается как ощущение «огня» или «кислоты» на коже, особенно выраженное при контакте с мочой при паховой локализации. Болезненность развивается при образовании трещин и эрозий, достигает интенсивности 5-7 баллов при движении, ходьбе, половых контактах. Неприятный запах обусловлен разложением мацерированного эпителия, жизнедеятельностью грибков и присоединением вторичной бактериальной флоры в 40-50% случаев.

Осложнения микоза складок включают присоединение вторичной инфекции, распространение процесса на прилежащие участки и развитие экзематизации. При нарушении целостности кожного покрова через эрозии и трещины проникают бактерии — стафилококки, стрептококки, грамотрицательная флора, что приводит к развитию бактериального дерматита с появлением гнойного отделяемого, образованием желто-зеленых корок, усилением воспаления и распространением процесса за пределы первоначального очага. У 25-30% пациентов с длительным течением заболевания развивается микробная экзема с появлением множественных мокнущих эрозий, серозных корок и резистентностью к терапии.

Клинические варианты микоза складок различаются в зависимости от возбудителя. Паховая эпидермофития, вызванная Epidermophyton floccosum, характеризуется крупными пятнами диаметром 8-15 см с ярко-красной окраской, сплошным валиком и тенденцией к периферическому росту с просветлением центра. Кандидозный интертриго, обусловленный дрожжевыми грибами рода Candida, проявляется ярко-красными блестящими очагами с белесым налетом, множественными мелкими везикулами и пустулами по периферии, выраженным мокнутием и сателлитными отсевами — мелкими очагами размером 3-5 мм вокруг основного поражения. Руброфития складок имеет менее яркую окраску, прерывистый валик и склонность к распространению на гладкую кожу бедер, ягодиц и туловища.

Статистические данные показывают, что микоз крупных складок чаще встречается у лиц с ожирением (риск в 3-4 раза выше), сахарным диабетом (риск в 2-3 раза выше) и у пациентов с повышенной потливостью, при этом мужчины болеют паховой эпидермофитией в 5-7 раз чаще женщин из-за анатомических особенностей.

Через сколько времени появляются первые видимые симптомы

Инкубационный период грибковой инфекции кожи составляет от 3-5 дней до 4-6 недель с момента контакта с возбудителем, при этом первые видимые признаки появляются в среднем через 7-14 дней в зависимости от вида грибка, локализации поражения и состояния иммунной системы. Скорость развития клинических проявлений напрямую связана с активностью размножения мицелия и способностью организма противостоять инфекции.

Продолжительность скрытого периода варьирует в широких пределах для разных видов микозов. При дерматофитии стоп первые симптомы в виде легкого шелушения между пальцами появляются через 5-10 дней после заражения у 60-70% пациентов, тогда как у людей с сильным иммунитетом этот период может растянуться до 3-4 недель. При микроспории гладкой кожи, особенно при заражении от животных, инкубация короче — 3-7 дней, после чего быстро формируются характерные округлые пятна с четкими границами. При онихомикозе процесс развивается значительно медленнее: от момента внедрения грибка под ногтевую пластину до появления первых видимых изменений цвета проходит 2-4 недели, а выраженные структурные деформации становятся заметны через 2-3 месяца.

Факторы, влияющие на скорость появления симптомов, включают как характеристики возбудителя, так и особенности организма хозяина. Зоофильные грибки, передающиеся от животных (Microsporum canis, Trichophyton mentagrophytes var. gypseum), вызывают более острую и быструю реакцию с инкубацией 3-7 дней из-за выраженного иммунного ответа на чужеродные антигены. Антропофильные грибки, адаптированные к человеческой коже (Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccosum), вызывают более медленное развитие симптомов с инкубацией 10-21 день, так как организм медленнее распознает их как угрозу. Количество инфекционного материала также играет роль: при массивном обсеменении спорами первые признаки появляются на 30-40% быстрее, чем при контакте с единичными элементами грибка.

Локализация микоза	Инкубационный период	Первые симптомы	Время до выраженной картины
Межпальцевые промежутки стоп	5-10 дней	Легкое шелушение, влажность	2-3 недели
Гладкая кожа тела	7-14 дней	Розовое пятно с шелушением	3-4 недели
Ногтевые пластины	14-28 дней	Потеря блеска, мутность	2-4 месяца
Волосистая часть головы	3-7 дней	Шелушение, тусклость волос	2-3 недели
Крупные складки тела	5-12 дней	Покраснение, зуд	1-2 недели

Состояние иммунной системы критически влияет на сроки манифестации заболевания. У пациентов с нормальным иммунитетом грибок может существовать на коже в течение 2-4 недель без видимых проявлений, пока не произойдет снижение защитных сил под влиянием стресса, переохлаждения, острой инфекции или приема антибиотиков. У лиц с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, прием глюкокортикостероидов) инкубационный период сокращается до 2-5 дней, а клиническая картина развивается более остро и распространенно. У пожилых пациентов старше 65 лет с возрастным снижением иммунитета симптомы появляются на 20-30% быстрее, чем у молодых людей при аналогичном заражении.

Ранние проявления грибковой инфекции часто остаются незамеченными из-за минимальной выраженности. Первым признаком в 70-80% случаев служит незначительное шелушение кожи, которое пациенты принимают за сухость или недостаток витаминов. Легкий зуд интенсивностью 2-3 балла возникает у 50-60% больных, но носит периодический характер и не вызывает беспокойства. Покраснение на начальной стадии слабо выражено, имеет розоватый оттенок и не привлекает внимания. Из-за стертой симптоматики от момента заражения до обращения к врачу проходит в среднем 3-6 месяцев при микозе стоп и 2-4 месяца при поражении гладкой кожи, что способствует хронизации процесса и затрудняет лечение.

Клинические наблюдения показывают, что только 15-20% пациентов с грибковой инфекцией обращаются к врачу в первый месяц заболевания, тогда как 50-60% приходят на прием через 6-12 месяцев, когда процесс уже приобрел хроническое течение и распространился на большую площадь.

Особенности инкубационного периода при повторном заражении

При повторном контакте с тем же видом грибка у пациентов, ранее перенесших микоз, инкубационный период может сократиться до 1-3 дней из-за феномена сенсибилизации — повышенной чувствительности иммунной системы к грибковым антигенам. Клинические проявления развиваются более остро с выраженной эритемой, везикулезными высыпаниями и интенсивным зудом 7-9 баллов уже в первые дни заражения. Это связано с быстрой активацией клеток иммунной памяти — T-лимфоцитов, которые сохраняют информацию о возбудителе. Однако такая бурная реакция не означает лучшую защиту: несмотря на быстрое появление симптомов, грибок успешно закрепляется в коже и требует полноценного лечения. Рецидивы микоза встречаются у 30-40% пациентов в течение первого года после завершения терапии.

Как прогрессирует заболевание без лечения

Естественное течение грибковой инфекции без терапии характеризуется постепенным распространением процесса на новые участки кожи, увеличением площади поражения на 15-30% в месяц и вовлечением более глубоких структур с развитием осложнений в 40-60% случаев. Самопроизвольное излечение микоза происходит крайне редко — менее чем у 5% пациентов, преимущественно при острых зоофильных инфекциях у лиц с сильным иммунитетом.

На начальной стадии без лечения, в течение первых 1-3 месяцев, грибковый очаг медленно увеличивается в размерах за счет центробежного роста мицелия. Единичное пятно диаметром 2-3 см расширяется до 5-8 см, приобретает кольцевидную форму с воспаленным периферическим валиком и относительно спокойным центром. На гладкой коже появляются новые очаги вокруг первичного за счет аутоинокуляции — переноса инфекции руками при расчесывании. При микозе стоп процесс распространяется с межпальцевых промежутков на подошвенную поверхность, захватывая свод стопы и пятки, формируя диффузное поражение по типу «мокасин». Интенсивность симптомов нарастает: зуд усиливается с 3-4 до 6-7 баллов, шелушение становится более выраженным с образованием крупных чешуек размером 3-5 мм.

В период развернутой клинической картины, через 3-12 месяцев без терапии, происходят качественные изменения в характере поражения. Развивается хронизация процесса с вовлечением более глубоких слоев кожи и придаточных структур. На стопах формируется выраженный гиперкератоз с утолщением рогового слоя до 5-8 мм, появляются глубокие болезненные трещины, проникающие в дерму на 3-5 мм. У 60-80% пациентов инфекция переходит на ногтевые пластины с развитием онихомикоза, начинающегося с дистального края первого пальца стопы. На гладкой коже очаги сливаются между собой, образуя крупные фигуры площадью до 100-200 см с фестончатыми краями и множественными валиками роста.

Распространение инфекции на новые локализации происходит по нескольким механизмам. Контактный перенос осуществляется через руки, мочалки, полотенца: при микозе стоп у 40-50% пациентов через 6-12 месяцев поражаются кисти, при паховой эпидермофитии процесс переходит на внутреннюю поверхность бедер и ягодицы. Гематогенное распространение встречается редко, только у пациентов с выраженным иммунодефицитом, когда грибок проникает в кровеносное русло и диссеминирует по организму. Лимфогенный путь реализуется при глубоких нагноительных формах с развитием лимфангита и образованием вторичных очагов вдоль лимфатических сосудов в виде цепочки узелков размером 0,5-1 см.

Осложнения нелеченного микоза развиваются у 35-50% пациентов и включают как локальные, так и системные нарушения. Вторичная бактериальная инфекция присоединяется через эрозии и трещины в 40-45% случаев, приводя к развитию пиодермии, флегмон, рожистого воспаления с необходимостью госпитализации и антибактериальной терапии. Аллергизация организма происходит при длительном существовании грибка с развитием микидов — аллергических высыпаний на коже, удаленной от очага поражения, в виде симметричных везикулезных элементов на кистях, предплечьях, туловище. Экзематизация наблюдается у 25-30% больных с хроническим микозом, когда на фоне грибкового поражения развивается истинная экзема с мокнутием, корками и резистентностью к противогрибковой терапии.

Прогноз при отсутствии лечения зависит от формы и локализации микоза. Поверхностные микозы гладкой кожи существуют годами без существенного прогрессирования у 30-40% пациентов, вызывая преимущественно косметический дискомфорт. Микоз стоп неуклонно прогрессирует у 80-90% больных с переходом на ногти в течение 12-24 месяцев и развитием тяжелых деформаций стоп с нарушением походки. Онихомикоз без лечения приводит к полному разрушению ногтевых пластин в течение 2-5 лет у 70-80% пациентов. Глубокие инфильтративно-нагноительные формы микоза головы вызывают необратимую рубцовую алопецию у 85-95% больных с формированием стойких косметических дефектов.

Лонгитюдные исследования продолжительностью 5-10 лет показали, что у пациентов с нелеченным микозом стоп риск развития бактериальных осложнений (флегмона, рожа) в 4-6 раз выше, чем в общей популяции, а длительность госпитализации при таких осложнениях составляет в среднем 14-21 день.

Возможность спонтанного излечения

Самопроизвольное разрешение грибковой инфекции без лечения теоретически возможно, но встречается крайне редко. При острой зоофильной микроспории у детей с сильным иммунитетом возможно постепенное угасание процесса через 2-4 месяца с формированием стойкого иммунитета к данному виду грибка. Это связано с развитием выраженной воспалительной реакции, которая механически удаляет пораженные клетки вместе с мицелием. Однако в 90-95% случаев такое «излечение» неполное: грибок переходит в латентную форму и реактивируется при снижении иммунитета. При антропофильных микозах, вызванных T. rubrum или E. floccosum, самоизлечение не происходит никогда из-за отсутствия выраженной иммунной реакции и способности грибка длительно персистировать в роговом слое. Онихомикоз не излечивается самопроизвольно ни в каких условиях и требует обязательной системной противогрибковой терапии в течение 3-12 месяцев.

С какими кожными болезнями можно спутать грибковую инфекцию

Дифференциальная диагностика грибковых инфекций проводится с широким спектром дерматозов, имеющих сходную клиническую картину: псориазом, экземой, атопическим дерматитом, красным плоским лишаем, розовым лишаем Жибера и контактным дерматитом. Визуальное сходство этих заболеваний с микозом достигает 60-80%, что приводит к диагностическим ошибкам в 25-35% случаев при отсутствии лабораторного подтверждения.

Псориаз чаще всего имитирует микоз гладкой кожи и ногтей. При псориазе на коже формируются красные папулы и бляшки, покрытые серебристо-белыми чешуйками, которые могут напоминать грибковые очаги. Отличительные признаки псориаза включают симметричность поражения (обе руки или оба локтя одновременно), типичную локализацию на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов, феномен «стеаринового пятна» при поскабливании с легким отделением чешуек и точечное кровотечение при дальнейшем соскабливании. Границы псориатических бляшек четкие, но ровные, без фестончатости и периферического валика, характерных для микоза. Псориаз ногтей проявляется множественными точечными вдавлениями на поверхности пластины по типу «наперстка», масляными пятнами желто-коричневого цвета и подногтевым гиперкератозом, но без грязно-желтой окраски и крошения, типичных для онихомикоза.

Экзема различных форм создает диагностические трудности, особенно при дисгидротической форме микоза стоп. Истинная экзема характеризуется истинным полиморфизмом элементов — одновременным присутствием на одном участке эритемы, папул, везикул, эрозий, корок и шелушения, тогда как при микозе преобладает один тип элементов на разных стадиях. Границы экзематозных очагов размытые, нечеткие, процесс симметричный с излюбленной локализацией на кистях, предплечьях, лице. Зуд при экземе более интенсивный (8-10 баллов), постоянный, мучительный, лишающий сна, в отличие от умеренного периодического зуда при большинстве микозов. Микробная экзема может развиваться вторично на фоне длительно существующего микоза, что еще больше затрудняет диагностику и требует обязательного микроскопического исследования.

Атопический дерматит во взрослом возрасте локализуется преимущественно в локтевых и подколенных сгибах, на шее, кистях, имеет диффузный характер без четких границ, сопровождается выраженной сухостью кожи, лихенификацией и интенсивным зудом. В анамнезе пациентов с атопическим дерматитом присутствуют указания на экзему или нейродермит с детства, аллергические заболевания (бронхиальная астма, поллиноз), семейную предрасположенность. Обострения связаны с контактом с аллергенами, стрессом, сменой сезона, а не с влажностью и потоотделением, как при микозе. Однако атопический дерматит создает предрасположенность к грибковым инфекциям из-за нарушения барьерной функции кожи, и эти два заболевания могут сочетаться у 15-20% пациентов.

Заболевание	Сходство с микозом	Ключевые отличия
Псориаз	Красные пятна с шелушением, поражение ногтей	Симметричность, серебристые чешуйки, феномен стеаринового пятна, отсутствие валика
Экзема	Везикулы, эрозии, зуд, мокнутие	Полиморфизм элементов, размытые границы, симметричность, отсутствие центробежного роста
Атопический дерматит	Покраснение, шелушение, зуд	Диффузность, лихенификация, связь с аллергенами, начало в детстве
Розовый лишай	Овальные пятна с шелушением	Материнская бляшка, «воротничок» шелушения, самоизлечение за 4-8 недель
Красный плоский лишай	Папулы, зуд, поражение слизистых	Фиолетовый оттенок, полигональная форма, сетка Уикхема, поражение запястий
Контактный дерматит	Покраснение, везикулы, зуд	Четкая связь с контактом с раздражителем, острое начало, быстрое разрешение

Розовый лишай Жибера наиболее сложен для дифференциации с микозом гладкой кожи из-за сходной клинической картины. Заболевание начинается с появления «материнской бляшки» — одиночного розового пятна диаметром 2-5 см с шелушением в центре и четкими границами, которое легко принять за грибковый очаг. Через 7-14 дней появляются множественные «дочерние» высыпания размером 0,5-2 см овальной формы, расположенные по линиям Лангера (линиям натяжения кожи), создавая картину «елочки» на спине. Характерный признак — краевое шелушение в виде «воротничка», когда чешуйки располагаются только по периферии пятна, оставляя центр гладким. Ключевое отличие от микоза — самопроизвольное разрешение розового лишая через 4-8 недель без лечения в 95% случаев, чего не происходит при грибковой инфекции.

Красный плоский лишай редко вызывает диагностические сложности из-за характерных фиолетовых плоских папул размером 2-5 мм полигональной формы с блестящей поверхностью и центральным вдавлением. При смачивании маслом на поверхности папул видна сетка Уикхема — белесоватые точки и полоски. Типичная локализация — сгибательные поверхности запястий, передняя поверхность голеней, половые органы, слизистая оболочка щек с появлением белесоватых кружевных узоров. Однако при кольцевидной форме красного плоского лишая, когда папулы располагаются по периферии с просветлением центра, сходство с микозом может достигать 50-60%, требуя биопсии для точной диагностики.

Контактный дерматит развивается остро после контакта с раздражающим веществом (моющие средства, растворители, латекс, металлы) или аллергеном (никель, хром, консерванты в косметике). Очаг поражения имеет четкие границы, соответствующие зоне контакта, что помогает в диагностике. Появляются яркая эритема, отек, множественные мелкие везикулы, мокнутие и корки при остром процессе. При прекращении контакта с раздражителем проявления быстро регрессируют в течение 7-14 дней, тогда как микоз продолжает прогрессировать независимо от внешних факторов. Аллергический контактный дерматит может развиваться на противогрибковые препараты при лечении микоза, создавая иллюзию ухудшения и приводя к необоснованной отмене терапии.

Золотым стандартом дифференциальной диагностики служит микроскопическое исследование чешуек кожи или ногтевых масс с обработкой 10-20% раствором гидроксида калия. Обнаружение нитей мицелия или цепочек спор под микроскопом подтверждает грибковую природу поражения с чувствительностью 70-85% и специфичностью 95-98%. При отрицательном результате микроскопии, но сохранении клинического подозрения на микоз проводится культуральное исследование с посевом материала на специальные питательные среды и идентификацией возбудителя через 2-4 недели. В сложных случаях применяется биопсия кожи с гистологическим исследованием и ПЦР-диагностика для выявления ДНК грибков с чувствительностью до 95-98%.

Исследования показывают, что клиническая диагностика микоза без лабораторного подтверждения имеет точность лишь 60-75%, при этом в 20-30% случаев за микоз ошибочно принимают другие дерматозы, а в 15-20% случаев истинный микоз расценивается как немикотическое заболевание.

Чем визуально отличается псориаз от микоза

Псориаз отличается от микоза симметричным расположением высыпаний, серебристо-белыми чешуйками, ровными границами бляшек без периферического валика и характерными диагностическими феноменами при поскабливании. Микоз характеризуется асимметричным поражением, кольцевидными очагами с фестончатым валиком по периферии, центробежным ростом и связью обострений с повышенной влажностью.

Визуальные различия кожных проявлений выражены достаточно четко при внимательном осмотре. Псориатические бляшки имеют насыщенный красный или розово-красный цвет, покрыты плотными серебристо-белыми чешуйками, которые при поскабливании легко отделяются, создавая картину «стеаринового пятна». При дальнейшем соскабливании обнажается тонкая пленка, под которой появляется точечное кровотечение («кровяная роса» Полотебнова). Грибковые очаги имеют менее яркую окраску — от розового до красно-коричневого цвета, покрыты рыхлыми желтоватыми или белесыми чешуйками, которые не создают серебристого эффекта. При поскабливании микотического очага диагностические феномены отсутствуют, чешуйки отделяются неравномерно без характерной последовательности изменений.

Форма и границы очагов служат важным дифференциально-диагностическим признаком. Псориатические бляшки имеют округлую или овальную форму с четкими, но ровными краями без формирования валика. Размер бляшек варьирует от нескольких миллиметров до 10-15 см, элементы склонны к слиянию с образованием обширных площадей поражения, но без кольцевидных фигур. Микотические очаги также имеют округлую форму, но с характерным приподнятым периферическим валиком шириной 3-5 мм, состоящим из папул, везикул и усиленного шелушения. Края грибковых пятен фестончатые, волнообразные, создающие рисунок гирлянды или полуколец. Типично формирование кольцевидных очагов с просветлением центра и активным ростом по периферии со скоростью 5-15 мм в месяц.

Признак	Псориаз	Микоз
Локализация	Симметричная: оба локтя, оба колена, волосистая часть головы	Асимметричная: одна стопа, один участок тела
Цвет очагов	Ярко-красный, розово-красный	Розовый, красно-коричневый, бурый
Характер чешуек	Серебристо-белые, плотные, многослойные	Желтоватые, белесые, рыхлые
Границы очагов	Четкие, ровные, без валика	Фестончатые, с периферическим валиком
Форма очагов	Округлые, овальные бляшки	Кольцевидные с просветлением центра
Диагностические феномены	Стеариновое пятно, кровяная роса	Отсутствуют
Типичная локализация	Разгибательные поверхности суставов	Межпальцевые промежутки, складки

Поражение ногтей при псориазе и онихомикозе имеет различные визуальные характеристики. Псориатическая ониходистрофия проявляется множественными точечными вдавлениями на поверхности ногтевой пластины по типу «наперстка», симптомом «масляного пятна» — желто-коричневыми участками под ногтем, поперечными бороздами и отслоением ногтя от ложа, начинающимся с проксимального (корневого) края. Поражаются обычно несколько ногтей на руках симметрично, цвет пластины остается относительно нормальным или приобретает сероватый оттенок, крошение минимальное. Онихомикоз начинается с дистального (свободного) края одного ногтя на ногах, пластина приобретает грязно-желтый или желто-коричневый цвет, значительно утолщается до 3-5 мм, становится рыхлой и легко крошится. Точечные вдавления отсутствуют, характерно накопление желто-серых подногтевых масс.

Распределение высыпаний по телу различается кардинально. Псориаз имеет симметричное распределение: если поражен левый локоть, то с вероятностью 90-95% поражен и правый, аналогично для коленей, кистей, стоп. Излюбленная локализация — разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов, волосистая часть головы, крестцовая область, передняя поверхность голеней. Микоз характеризуется асимметричным односторонним поражением: процесс начинается на одной стопе или одной руке и лишь через месяцы может перейти на противоположную сторону. Типичная локализация — межпальцевые промежутки стоп, подошвы, паховые складки, гладкая кожа туловища без определенной закономерности.

Динамика заболевания помогает в дифференциальной диагностике. Псориаз протекает волнообразно с чередованием обострений и ремиссий, связь с сезонностью четкая — у 70-80% пациентов ухудшение наступает зимой (зимняя форма), у 10-15% летом (летняя форма). Обострения провоцируются стрессом, инфекциями, приемом некоторых лекарств, но не влажностью. Спонтанные ремиссии длительностью от нескольких месяцев до нескольких лет возможны у 30-40% больных. Микоз имеет неуклонно прогрессирующее течение без склонности к самопроизвольному разрешению, обострения связаны с повышенной потливостью, ношением закрытой обуви, высокой влажностью окружающей среды. Спонтанное излечение происходит менее чем в 5% случаев только при острых зоофильных формах.

Дерматологические исследования показывают, что при клиническом осмотре опытные дерматологи правильно дифференцируют псориаз от микоза в 85-90% случаев, однако при атипичных формах точность снижается до 60-70%, что требует обязательного лабораторного подтверждения диагноза.

Особые формы псориаза, имитирующие микоз

Псориаз складок (инверсный псориаз) локализуется в паховых, подмышечных, межъягодичных складках и под молочными железами, создавая максимальное сходство с микозом крупных складок. Очаги имеют ярко-красный цвет с гладкой блестящей поверхностью без шелушения из-за постоянной влажности. По краю бляшки может присутствовать прерывистый возвышающийся бордюр, напоминающий периферический валик при грибковой инфекции. Отличительные признаки — симметричность поражения нескольких складок одновременно, отсутствие центробежного роста, наличие псориатических высыпаний на других участках тела у 70-80% пациентов. Окончательная диагностика требует микроскопического исследования чешуек для исключения микоза и при необходимости биопсии кожи с обнаружением характерных для псориаза гистологических изменений — акантоза, паракератоза, микроабсцессов Мунро.

Какие методы диагностики подтверждают грибковую природу поражения

Лабораторное подтверждение грибковой инфекции включает микроскопическое исследование нативного препарата с чувствительностью 70-85%, культуральный посев на питательные среды с точностью 90-95% и молекулярно-генетическую ПЦР-диагностику с чувствительностью до 98%. Клинический диагноз микоза без лабораторного подтверждения считается предварительным и требует обязательной верификации.

Микроскопическое исследование служит методом первой линии диагностики благодаря простоте, быстроте выполнения и высокой специфичности. Материал для исследования — чешуйки кожи с периферии очага, соскоб из межпальцевых промежутков, подногтевые массы или фрагменты ногтевой пластины — помещается на предметное стекло и обрабатывается 10-20% раствором гидроксида калия или натрия для растворения кератина и клеточных элементов. Через 15-30 минут препарат просматривается под микроскопом при увеличении 100-400 раз. Обнаружение длинных ветвящихся нитей мицелия диаметром 2-5 мкм, цепочек округлых или овальных спор размером 3-8 мкм или их сочетания подтверждает грибковую природу поражения с точностью 95-98%. Результат получают в течение 30-60 минут, стоимость исследования минимальна — 300-500 рублей.

Недостатки микроскопии включают относительно невысокую чувствительность 70-85%, зависящую от правильности забора материала и квалификации лаборанта. При заборе чешуек из центра очага, где активность грибка низкая, вероятность обнаружения мицелия снижается до 40-50%. При лечении противогрибковыми препаратами количество жизнеспособного мицелия уменьшается, но фрагменты разрушенных гифов могут сохраняться в роговом слое в течение 2-4 недель, создавая ложноположительный результат. Метод не позволяет определить вид возбудителя, что ограничивает возможности целенаправленной терапии при устойчивых формах микоза.

Культуральное исследование (посев на питательные среды) обеспечивает максимальную точность диагностики с чувствительностью 90-95% и специфичностью 98-100%, позволяя не только подтвердить грибковую природу поражения, но и точно идентифицировать вид возбудителя. Материал засевается на специализированные среды — Сабуро, сусло-агар, среду Литмана — и инкубируется при температуре 28-30°C в течение 2-4 недель. Дерматофиты образуют характерные колонии: Trichophyton rubrum формирует пушистые белые колонии с красным пигментом на обратной стороне, T. mentagrophytes создает порошкообразные бежевые колонии, Microsporum canis дает пушистые желто-коричневые колонии. Микроскопия культуры позволяет оценить морфологию макро- и микроконидий, характерную для каждого вида.

Метод диагностики	Чувствительность	Специфичность	Время результата	Стоимость
Микроскопия нативного препарата	70-85%	95-98%	30-60 минут	300-500 руб
Культуральное исследование	90-95%	98-100%	2-4 недели	800-1500 руб
ПЦР-диагностика	95-98%	98-99%	1-3 дня	1500-3000 руб
Люминесцентная диагностика	60-70%	90-95%	Мгновенно	Бесплатно
Гистологическое исследование	85-90%	95-98%	5-7 дней	2000-4000 руб

Преимущества культурального метода включают возможность определения чувствительности выделенного штамма к противогрибковым препаратам, что критично при резистентных формах микоза, не поддающихся стандартной терапии. Недостатки — длительность исследования 14-28 дней, необходимость специального оборудования и питательных сред, высокая стоимость 800-1500 рублей, возможность контаминации материала сапрофитными грибками окружающей среды, дающими ложноположительный результат в 5-10% случаев. У пациентов с иммунодефицитом, получающих системную противогрибковую терапию, рост грибков в культуре может отсутствовать даже при активной инфекции.

Молекулярно-генетическая ПЦР-диагностика представляет современный высокотехнологичный метод выявления ДНК грибков в клиническом материале. Метод основан на амплификации (многократном копировании) специфических участков грибковой ДНК с последующей детекцией продуктов реакции. ПЦР в реальном времени позволяет не только качественно определить наличие грибка, но и количественно оценить грибковую нагрузку — число копий ДНК в образце. Чувствительность метода достигает 95-98%, специфичность 98-99%, результат готов через 1-3 дня, что значительно быстрее культурального исследования. ПЦР сохраняет высокую точность даже при минимальном количестве возбудителя и на фоне противогрибковой терапии, когда микроскопия и посев дают отрицательные результаты.

Люминесцентная диагностика с использованием лампы Вуда применяется преимущественно для экспресс-диагностики микроспории волосистой части головы и гладкой кожи. Лампа излучает ультрафиолетовые лучи с длиной волны 365 нм, в свете которых волосы и очаги на коже, пораженные грибками рода Microsporum, дают характерное ярко-зеленое свечение. Метод позволяет быстро подтвердить микроспорию без забора материала, оценить границы поражения, выявить субклинические очаги, провести скрининг контактных лиц. Чувствительность метода составляет 60-70% из-за того, что свечение дают только микроспорумы, тогда как трихофитоны, эпидермофитоны и кандиды не флюоресцируют. Специфичность 90-95%, ложноположительное свечение возможно при использовании некоторых наружных препаратов, содержащих флюоресцирующие вещества.

Гистологическое исследование биоптата кожи применяется в сложных диагностических случаях, когда клиническая картина атипична, а микроскопия и посев дают противоречивые результаты. Биопсия проводится под местной анестезией с забором фрагмента кожи размером 3-5 мм из периферии очага вместе с подлежащей дермой. Материал фиксируется в формалине, заливается в парафин, готовятся срезы толщиной 4-6 мкм, окрашиваемые гематоксилином-эозином и специальными окрасками на грибы (PAS-реакция, импрегнация серебром по Гомори-Грокотту). В препарате выявляются элементы грибкового мицелия в роговом слое эпидермиса, оцениваются характер и выраженность воспалительной реакции в дерме. Гистологическая картина позволяет дифференцировать микоз от псориаза, экземы, красного плоского лишая с точностью 85-90%.

Клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов 2020-2023 годов предписывают проводить лабораторное подтверждение диагноза микоза у 100% пациентов до начала системной терапии, при этом оптимальной считается комбинация микроскопии для быстрого подтверждения и культурального исследования для точной идентификации возбудителя.

Нативный препарат

Неокрашенный препарат чешуек кожи или ногтевых масс, обработанный щелочью для растворения кератина и визуализации элементов грибка под микроскопом

Мицелий

Вегетативное тело гриба, состоящее из тонких ветвящихся нитей (гифов), которое проникает в роговой слой кожи и обеспечивает питание возбудителя

Культура грибка

Колония микроорганизма, выросшая на питательной среде из клинического материала при создании оптимальных условий температуры и влажности

Амплификация ДНК

Процесс многократного копирования специфических участков генетического материала грибка методом полимеразной цепной реакции для повышения точности детекции

Правила забора материала для исследования

Качество лабораторной диагностики на 60-70% зависит от правильности забора клинического материала. При микозе гладкой кожи чешуйки берут скальпелем или предметным стеклом с периферии очага, где расположен активно растущий мицелий, избегая центральной части с низкой грибковой нагрузкой. При онихомикозе срезают измененную часть ногтевой пластины кусачками и собирают подногтевые массы из-под свободного края или из зоны отслоения кюреткой. При микозе стоп материал забирают из межпальцевых промежутков, с подошвы и боковых поверхностей. За 2 недели до исследования необходимо отменить системные противогрибковые препараты, за 3-5 дней — местные формы. Мытье ног или обработку очагов антисептиками прекращают за 24-48 часов до забора. Материал помещают в стерильную пробирку или на чистое предметное стекло, доставляют в лабораторию в течение 2-4 часов. Соблюдение этих правил повышает чувствительность микроскопии с 60-70% до 80-90%, а посева — до 95-98%.

Распознать грибковую инфекцию по внешним признакам — округлым пятнам с периферическим валиком, шелушению, изменению цвета ногтей — можно в 60-75% случаев, однако клиническое сходство с псориазом, экземой и другими дерматозами достигает 80%, что делает самодиагностику ненадежной. Существует три основных подхода: самолечение аптечными противогрибковыми средствами без подтверждения диагноза приводит к успеху лишь в 30-40% случаев и занимает 4-8 недель при правильном выборе препарата, использование народных методов неэффективно в 85-90% ситуаций и способствует хронизации процесса, тогда как профессиональная диагностика с микроскопией и посевом устанавливает точный диагноз за 1-3 дня и позволяет назначить целенаправленную терапию с эффективностью 90-95% за 2-4 недели. Микроскопическое исследование чешуек кожи стоит 300-500 рублей и за 30-60 минут подтверждает или исключает грибковую природу поражения, что экономит время и средства на неэффективном лечении немикотических заболеваний, ошибочно принятых за микоз.

Запишитесь на консультацию дерматолога для точной диагностики и подбора эффективной схемы лечения с учетом вида возбудителя и локализации процесса. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

Об авторе: Ларец Анастасия Валерьевна — специалист в области подологии для взрослых и детей. Профессионально занимается диагностикой и лечением заболеваний стоп, включая грибковые поражения ногтей, вросшие ногти, мозоли и натоптыши. Применяет современные методики аппаратной обработки и консервативного лечения для комфортного решения подологических проблем у пациентов любого возраста.